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Erscheinungsdatum:31.10.2013
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Inhaltsverzeichnis »
Herausgeber:Univ.-Prof. Dr. Guntram Schernthaner, Österreichische Diabetes Gesellschaft
Die gegenwärtig in allen Guidelines und Expertenpapieren empfohlene sequenzielle Therapieeskalation auf der Grundlage von Lebensstilmodifikation und Metformin könnte vergessen machen, dass Kombinationstherapien zur Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes vor einigen Jahren noch sehr kritisch gesehen wurden. Das hat viel damit zu tun, dass bis zur Mitte der 1990er-Jahre an oralen Antidiabetika (OAD) ausschließlich...
Mit Juni 2013 hat Herr Prof. Guntram Schernthaner als Vorstand der 1. Medizinischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung seine Pension angetreten. Wer ihn ein wenig kennt, wird natürlich wissen, dass es sich hier nicht um Ruhestand im wörtlichen Sinn handeln kann. Er ist nach wie vor wissenschaftlich sehr aktiv: Alleine 2013 sind laut PubMed bis jetzt schon 9 Publikationen von ihm in sehr renommierten...
Ein Betazelldefekt ist neben Insulinresistenz eine unabdingbare Voraussetzung für die Genese eines Typ-2-Diabetes. Nur für die Therapie der Insulinresistenz stehen kausale Therapiestrategien zur Verfügung. Therapeutische Strategien sollten möglichst keine Hypoglykämien oder weitere Gewichtszunahme induzieren. Therapien sollten rechtzeitig auf Basis pathophysiologischer Überlegungen intensiviert werden.
Argumente für die Kombination von GLP-1-Rezeptoragonist und Insulin: Üblicherweise starke HbA1c-Senkung bei günstigen Gewichtseffekten und geringem Hypoglykämierisiko. Interessante Option insbesondere für adipöse, insulinresistente Patienten, um den Kreislauf aus Insulindosiserhöhung, Gewichtszunahme und erneuter Therapieintensivierung zu durchbrechen. Wichtigste Limitation: gastrointestinale...
SGLT-2-Hemmer senken den Blutzucker ähnlich stark wie Metformin und können prinzipiell mit allen anderen Antidiabetika kombiniert werden. Für den Einsatz im Rahmen antidiabetischer Kombinationstherapien spricht außerdem die insulinunabhängige Wirkung, von der auch Patienten mit erschöpfter Betazellreserve nach langer Diabetesdauer profitieren können.
Bei etwa 20 % aller Patienten mit Typ-2-Diabetes liegt zumindest eine Kontraindikation für eine Therapie mit Metformin vor. Die Evidenz für eine Kombinationstherapie ohne Metformin basiert derzeit maßgeblich auf Zulassungsstudien mit meist relativ kurzer Nachbeobachtungsdauer.
Argumente für die Kombination aus Metformin, Sulfonylharnstoff (Gliclazid) und (Pio-)Glitazon: synergistische pharmakologische Ansatzpunkte (hepatische Glukoseproduktion, Insulinsekretionsstörung, Insulinresistenz), langjährige Erfahrungen und relativ günstige Kostensituation. Nutzen und Risiken der „klassischen“ Tripletherapie gegenüber moderneren Kombinationen sind im individuellen Fall abzuwägen.
DPP-4-Hemmer bieten sich zur Kombination mit grundsätzlich allen oralen Antidiabetika und mit Insulin an. Hervorzuheben ist die Gewichtsneutralität und die faktisch fehlende Gefahr für Hypoglykämien in Monotherapie bzw. in Kombination mit Metformin oder Pioglitazon.
Insulin kann bei Typ-2-Diabetes grundsätzlich mit allen oralen Antidiabetika und ebenso mit GLP-1-Agonisten kombiniert werden. Metformin sollte in diesem Kollektiv, wenn möglich, bei jeder Form der Insulintherapie beibehalten werden. Bei den anderen Wirkstoffklassen sind ein zum Teil erhöhtes Hypoglykämierisiko (konventionelle Insulinsekretagoga) bzw. vermehrte Flüssigkeitsretention (Pioglitazon) und eine...
Kriterien der antidiabetischen Therapieentscheidung sind neben der erwartbaren Blutzuckersenkung vor allem individuelle Kontraindikationen sowie Gewichtseffekte, Hypoglykämierisiko, Auswirkungen auf Folgekomplikationen, kardiovaskuläre Sicherheit und Tumorrisiko. Zu vielen dieser Aspekte gibt es mittlerweile umfangreiche Studienevidenz.
Die ersten Endpunktstudien zu den kardiovaskulären Effekten der Blutzuckersenkung mit DPP-4-Inhibitoren sind neutral verlaufen: Die Therapie mit Saxagliptin bzw. mit Alogliptin reduzierte in den Studien keine kardiovaskulären Ereignisse. Allerdings erwies sich die Therapie (mit einer Ausnahme) als sicher und ähnlich nebenwirkungsarm wie Placebo.
Neueste Daten der EUROASPIRE-Studiengruppe zeigen eine Verbesserung der Blutdruck- und Lipidstoffwechseleinstellung bei Koronarpatienten in Europa. Jedoch ist der Anteil der adipösen und der an Diabetes erkrankten Personen in diesem Kollektiv seit 1995 kontinuierlich auf mittlerweile 40 % angestiegen. Dieser Trend droht die Fortschritte, die im kardiovaskulären Risikofaktormanagement in den letzten 20 Jahren...
Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) haben eine Neuauflage ihrer “Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases” vorgestellt. Wesentliche Neuerungen: individualisierte Blutzuckerziele, HbA1c als Diagnosekriterium, konservative Behandlung vor Koronarintervention bei Patienten ohne komplexe koronare Läsionen.
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