Bewilligung einer Biologikatherapie aus Sicht der WGKK -Wann und wann nicht?

Im folgenden Beitrag wird die Sichtweise der WGKK zur Bewilligung einer Biologikatherapie beispielhaft anhand der rheumatoiden Arthritis beleuchtet. Es stehen zurzeit neun Biologika zur Auswahl, wobei acht Biologika im gelben Bereich („Yellow Box“) unter RE1 des Erstattungskodex (EKO) gelistet sind und ein Biologikum (Rituximab) nicht in den EKO („No-Box“) aufgenommen wurde (Tab. 1).

Als primäre Entscheidungsgrundlage dienen die Richtlinien des Erstattungskodex des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger (EKO) – siehe Tabelle 2.

Die Therapie der rheumatoiden Arthritis soll heute so früh wie möglich erfolgen, um Gelenkschädigungen und irreversible Funktionseinschränkungen zu vermeiden. Die Einstellung auf Basistherapeutika und Biologika soll natürlich nur nach gesicherter Diagnose erfolgen. Die neuen EULAR/ACR-Kriterien zur Klassifikation der rheumatoiden Arthritis als Hilfestellung zur frühen Diagnose, zwecks frühzeitiger Therapie, sind in erster Linie auf den Einsatz traditioneller Basistherapeutika angedacht und nicht gleich als Empfehlung einer primären Biologikatherapie.

Nach den EULAR-Empfehlungen zur Therapie der rheumatoiden Arthritis sollten Patienten zumindest über 3–6 Monate mit Methotrexat oder alternativen Basistherapeutika behandelt werden. Wenn das Therapieziel einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität mit Basistherapeutika nicht erreicht wird, sollen nach den EULAR-Empfehlungen die Patienten stratifiziert werden: in solche mit prognostisch schlechten Aussichten (sehr hohe Krankheitsaktivität unter Basistherapeutika, sehr hoher Rheumafaktortiter oder frühzeitige Erosionen) und solche, bei denen derartige Risikofaktoren nicht vorliegen. Nach den EULAR-Empfehlungen sollen jene PatientInnen mit schlechter Prognose eine Biologikatherapie erhalten. Um die Wirksamkeit der Biologika zum Erreichen einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität zu dokumentieren, sollen CDAI (Clinical Disease Aktivity Index) oder DAS-28-Score in wenigstens 3-monatlichen Abständen durchgeführt werden. Eine gleiche Vorgangsweise ergibt sich naturgemäß auch für die Psoriasisarthritis und den Morbus Bechterew. Nicht nur wegen der sehr hohen Medikamentenkosten, sondern auch im Sinne des gesetzlichen Auftrages des Sozialversicherungsträgers führt die WGKK stichprobenartig Kontrollen über die rechtmäßige Verordnung der Biologikatherapien durch.