Parameter für Krankheitsaktivität: Wie sieht es bei der PsA aus?

Die Erfassung von Krankheitsaktivität und deren Veränderung über die Zeit ist ein wichtiges Tool, um den Verlauf einer Erkrankung zu verstehen und Therapieerfolge messen zu können. Dabei ist es unabdingbar, Messinstrumente zu definieren, welche exakt, verlässlich, reproduzierbar und untersucherunabhängig sind und im klinischen Alltag möglichst einfach angewendet werden können. Bei der rheumatoiden Arthritis, der häufigsten entzündlichen Gelenkserkrankung, wurden viele solcher Messinstrumente etabliert und validiert. Diese erlauben eine genaue Darstellung des Krankheitsverlaufs über die Zeit, Etablierung sinnvoller Therapiekonzepte sowie Definition von Remission als oberstes Behandlungsziel. Da in der Psoriasisarthritis (PsA) jedoch die standardisierte Erfassung krankheitsrelevanter Parameter noch deutlich weniger fortgeschritten ist, wurden viele Assessments aus dem großen Pool der rheumatoiden Arthritis „geborgt“ und angewendet, ohne jemals dezidiert für die PsA validiert worden zu sein. Als bestes Beispiel gilt der „Disease activity score 28“ (DAS28), welcher lediglich für die RA etabliert und validiert wurde und in zahlreiche Studien der PsA Einzug gehalten hat. Ein wesentliches Problem dabei ist, dass die PsA als chronisch entzündliche Systemerkrankung eine sehr heterogene Erkrankung ist. Während sich bei der RA die Krankheit meist durch eine Gelenksbeteiligung im Sinne von geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenken äußert, präsentiert sich die PsA mit verschiedenen Befallsmustern unterschiedlichen Ausmaßes (Tab. 1). Die Erfassung der Aktivität der vielgestaltigen Krankheitserscheinung gestaltet sich als dementsprechend schwierig. So ist beispielsweise die Einschätzung der Krankheitsaktivität mittels DAS28 bei PsA mit axialer Beteiligung als nicht sinnvoll zu erachten, da lediglich die Beteiligung der peripheren Gelenke beurteilt wird. Durch Engagement von OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) und speziell GRAPPA (Group of Reasearch and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) fanden in den letzten Jahren jedoch intensive Bemühungen statt, Messinstrumente speziell für die PsA zu etablieren und zu validieren.

Erfassung der Krankheitsaktivität bei unterschiedlichen Manifestationen

Je nach befallener Struktur können unterschiedliche Parameter zur Beurteilung der Krankheitsaktivität herangezogen werden (Tab. 2).

Gelenkbefall

Da es im Rahmen einer Psoriasisarthritis in den meisten Fällen zu einer Beteiligung der peripheren Gelenke kommt, ist eine Erfassung der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke ein zentrales Assessment zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Da es häufig zu einer Beteiligung der Endphalanx der Gelenke kommt, werden anstelle des bei der RA zumeist verwendeten 28-joint counts 66 (geschwollene) bzw. 68 (druckschmerzhafte) Gelenke evaluiert. Seltener kommt es zum Einsatz des 76- bzw. 78-joint counts, welcher zusätzlich noch die Interphalangealgelenke der Füße und die Karpometakarpalgelenke der Hände hinzuzählt.

Enthesitis

Häufige Manifestation der PsA ist eine entzündliche Veränderung im Bereich der Insertionsstellen von Sehnen, Gelenkskapseln und Bändern – häufig im Bereich der Achillessehne oder der Plantarfaszie. Zur Beurteilung existieren zwei Messinstrumente:

• Mander-Index, ein Score, der 66 Lokalisationen beurteilt und dementsprechend zeitaufwendig ist
• MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score), welcher die 13 spezifischsten und sensitivsten Enthesitiden erfasst und somit im Alltag leichter anwendbar ist.

Daktylitis

Charakterisiert durch eine Schwellung des ganzen Fingers/ Zehs, entspricht die Daktylitis einer Kombination aus Synovitis, Sehnen- und Kapselenthesitis. Die Erfassung kann durch eine einfache Scala (0 bis 3) erfolgen oder durch den „Leeds Dactylitis Index“. Dieser Summenindex setzt sich zusammen aus Erfassung von Fingerumfang und Druckempfindlichkeit aller betroffenen Finger/Zehen.

Axialer Befall

Im Allgemeinen kann es bei zwischen 30 und 70 % der Patienten mit PsA zu einer Mitbeteiligung des Achsenskeletts kommen. Verglichen mit der ankylosierenden Spondylitis (AS) ist die Affektion der Wirbelsäule deutlich weniger schwerwiegend, mit geringerer Sakroiliitis sowie weniger Syndesmophytenbildung. Die Beurteilung der Aktivität erfolgt durch die gängigen Instrumente der AS wie beispielsweise dem BASDAI („Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index“), dem BASFI („Bath Ankylosing Spondylitis Function Index“) oder BASMI („Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index“). Des Weiteren können die von der ASAS-Gruppe („Assessment in Ankylosing Spondylitis“) definierten Kriterien für das Therapieansprechen – die ASAS-20, -50, oder -70 Kriterien – verwendet werden.

Hautmanifestation

Auch wenn der Hautbefall primär für den Dermatologen von Bedeutung ist, zählt die Beurteilung der kutanen Manifestation zur Erfassung der Krankheitsaktivität. Dabei haben sich folgende Instrumente durchgesetzt:
• PASI („Psoriasis Area and Severity Index“) ein Composite Score, welcher die betroffenen Flächen an Kopf, Extremitäten und Rumpf von 0 (kein Befall) bis 6 (90–100 % der Haut befallen) bewertet und dies mit dem Ausmaß des Erythems, der Schuppung und der Induration (jeweils von 0 bis 4) der entsprechenden Körperregion verrechnet.
• GlobaleEeinschätzung des Befalls durch Arzt und/oder Patient zwischen 0 und 5 (VAS-Haut).

Nagelbefall

Daten weisen darauf hin, dass ein Nagelbefall bei der PsA häufig mit einer längeren Krankheitsdauer und schwereren Verläufen assoziiert ist. Psoriasispatienten mit Nagelbefall entwickeln häufiger eine PsA als Patienten ohne Nagelbeteiligung. Die Beurteilung kann durch NAPSI („Nail Psoriasis Severity Index“) erfolgen.

Biomarker

Akute-Phase-Reaktanten wie CRP oder BSG korrelieren wenig stark mit dem Ausmaß der Krankheitsaktivität und sind daher keine verlässlichen Parameter. Sie sind jedoch oft Teil wichtiger zusammengesetzter Indizes wie dem PSARC.

Radiologische Veränderungen

Ähnlich wie bei allen anderen Parametern existieren im Gegensatz zur RA bei der PsA nur wenige validierte Scores. Der bei der RA weitgehend eingesetzte Sharp-van-der-Heijde-Score wurde durch Miteinbeziehung von Pencil-in-cup-Veränderungen und großer Osteolysen für die PsA modifiziert, ebenso existiert ein modifizierter Sharp-Score mit zusätzlicher Bewertung von juxtaartikulären und metaphysären Periostitiden und Endgliedresorptionen. Bei axialer Mitbeteiligung werden zumeist der BASRI („Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index“), oder der modifizierte SASSS („Soke Ankylosing Spondylitis Spine Score“) herangezogen.

Zusammengesetzte Indizes – Composite Measures

Ziel der zusammengesetzten Indizes ist es, durch einen Score mehrere Domänen der Erkrankung zu erheben, um somit die Krankheitsaktivität einschätzen zu können:
DAPSA („Disease Activity index for Psoriasis Arthritis“) ist ein zusammengesetzter Index bestehend aus Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke (66/68- Gelenkindex), des C-reaktiven Proteins und der Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten sowie des Schmerzes auf einer 10-cm-VAS-Skala.

PsA-Index – entwickelt von der GRAPPA – beinhaltet dieser Score nur 3 Variable: die Krankheitsaktivitätseinschätzung durch den Patienten (PtGA) bzw. den Arzt (EGA) sowie die Einschätzung der Hautbeteiligung durch den Patienten (VASHaut), welche unterschiedlich gewichtet und zusammengezählt werden.

Am_DF1 („Arithmetic mean of Desirability Function“) ist ein Composite Index, der die Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke (66/68-joint count), den VAS-Haut, Einschätzung des Gelenkbefalls durch den Patienten auf einer 10-cm-VAS-Skala, den „Health Assessment Questionnaire“ (HAQ) sowie die Lebensqualität bei PsA (PsAQoL) miteinbezieht.

Am_DF2 entspricht der um den PASI erweiterten Version des AM_DF1.

CPDAI („Composite Psoriatic Disease Activity Index“) bestehend aus 5 Domänen (Gelenke, Haut, Enthesitiden, Daktylitis und Wirbelsäule), ist ein Score, der sowohl das Ausmaß der Beteiligung einzelner Strukturen als auch dessen Effekt beurteilt und zu einem Summenscore zwischen 0 und 15 zusammenfasst.

Funktionalität, Lebensqualität

Zur Beurteilung wichtiger Outcome-Parameter, wie funktionelle Beeinträchtigung oder Lebensqualität, werden ähnliche Instrumente verwendet wie bei der RA: der „Health Assessment Questionnaire“ (HAQ), EuroQol-5D oder der Short-Form 36 (SF- 36), Letztere gelten als krankheitsunabhängig und können dadurch gut eingesetzt werden.

Resümee

Die Bestimmung von Krankheitsaktivität ist ein wesentlicher Punkt bei der Behandlung der Psoriasisarthritis. Durch das heterogene Krankheitsbild ist dies jedoch schwieriger als bei anderen Erkrankungen. Bis dato werden oft Assessment Parameter verwendet, die von anderen rheumatologischen Erkrankungen geborgt wurden (RA, AS). Durch neue Therapiekonzepte, v. a. seit Einführung der Biologikatherapien, gibt es intensive Bestrebungen, PsA-spezifische Parameter zu entwickeln und zu validieren. In einer Konsensusfindung der GRAPPAGruppe wurden ein Kern von Parametern bestimmt, welche bei jeder Studie mit PsA-Patienten erhoben werden sollte sowie zusätzlich zu messende Parameter, je nach Fragestellung der Studie (Abb. 1).