Abhängigkeit und Sucht durch Analgetika

Analgetika

Mit dem Begriff Analgetika werden zumeist nicht-steroidale Antiinflammatoria, so genannte Non-Opioid-Analgetika und schließlich Opioide zusammengefasst. Mit zunehmendem Verständnis der pathologischen Grundlage von akuten und chronischen Schmerzen und deren Differenzierung in somatische und neuropathische sowie inflammatorisch und nicht-inflammatorisch bedingte Schmerzen hat sich auch deren Therapie grundlegend geändert.1 Deshalb werden mittlerweile Antikonvulsiva, Antidepressiva, Antihypertonika2, Glutamatantagonisten3, Muskelrelaxantien, Cannabinoide4 sowie das Seeschneckengift Ziconotid und nicht zuletzt Vasokonstriktoren (Kopfschmerz)5 zum Zweck der Schmerzlinderung eingesetzt. Zu ergänzen ist dabei, dass letztlich auch so genannte nicht-medikamentöse Schmerztherapie wie Neurostimulation, sei diese nun invasiv oder transkutan, über die Freisetzung körpereigener Transmitter wie Dopamin und Gammaaminobuttersäure und damit ebenfalls auf molekularer Basis wirken. Der Begriff „Analgetika“ ist damit viel weiter auszudehnen und wird in Hinkunft wohl noch durch viele weitere Substanzen zu ergänzen sein.

Sucht und Abhängigkeit

Im ICD-10-Verschlüsselungssystem finden sich die hier zutreffenden Definitionen unter „Psychische und Verhaltensstörungen“ durch Opioide (F11.-), durch Cannabinoide (F12.-), Sedativa und Hypnotika (F13.-) und multiplen Substanzgebrauch (F19.-); wobei über allem der krankhafte und übermäßige Gebrauch dieser Substanzen selbst bei Kenntnis evtl. gesundheitsschädlicher Nebenwirkungen zu verstehen ist. Darüber hinaus soll aber darauf hingewiesen werden, dass weitere ICD-10-Suchtdefinitionen wie Kokain (F14.-), andere Stimulanzien einschl. Koffein (F15.-), Halluzinogene (F16.-) und flüchtige Lösungsmittel (F18.-) bei der Risikoevaluierung von Patienten ebenso berücksichtigt werden müssen wie psychische Erkrankungen, insbesondere bipolare Störungen und Schizophrenie. Bei letzteren Erkrankungen kommt es zur vermehrten Expression von G-Protein-gekoppelten Rezeptoren6, zu welchen ja auch die µ-Opioidrezeptoren7 und Cannabinoidrezeptoren8 zählen. Genetische Prädispositionen konnten bei Suchterkrankungen ebenfalls nachgewiesen werden. 9

Neurobiologie und Sucht

Opioide stimulieren µ-Rezeptoren im Gehirn, wobei Neuronen des ventralen Teguments vermehrt Dopamin pro-duzieren, dieses in den Nucleus accumbens freisetzen und dadurch ein „wonniges“ Gefühl verursachen. Bei wiederholter Opioidexposition kommt es zu Änderungen der Hirnfunktion, indem diese bei Anwesenheit von Opioiden mehr oder weniger normal, bei Abwesenheit von Opioiden abnormal verläuft. Die Folge ist ein zunehmend höherer Bedarf an Opioiden und gleichzeitig die Entwicklung von Entzugssymptomen bei Unterbrechung der exogenen Opioidzufuhr. Ursache für den erhöhten Bedarf ist zum Teil die Internalisierung von Opioidrezeptoren in die Zelle, um dort zu regenerieren, wobei dies über die Entkoppelung der Verbindung zu β-Arrestin geschieht und es damit zur Lösung von der Zelloberfläche kommt. Folge davon ist eine geringere Verfügbarkeit von Opioidrezeptoren und damit eine Reduktion der Freisetzung von Dopamin mit Herabsetzung des gewünschten „Wonnegefühls“. Gleichzeitig kommt es zu einer Änderung der Noradrenalin-Produktion im Nucleus accumbens, indem Opioide die Konvertierung von ATP in cAMP durch Inhibierung der Adenylzyklase behindern und damit die Noradrenalin-Freisetzung herabsetzen, was zu Antriebslosigkeit, Müdigkeit und Sedierung führt. Als Gegenregulation produzieren die Zellen mehr Adenylzyklase mit dem Resultat einer ausreichenden Noradrenalin-Freisetzung. Fällt nun die exogen Opioidzufuhr aus, überwiegt die Noradrenalinmenge und es treten die typischen Entzugssymptome wie Zittern, Angstgefühl, Muskelkrämpfe, Diarrhö, Tränenfluss und Schweißsekretion auf. Interessant ist, dass auch Cannabinnoide über G-Protein-gekoppelte Rezeptoren in die Adenylzyklase-Produktion eingreifen und damit zu Sucht und Entzug führen können.8

Schmerztherapeutische Konsequenz

Lange Zeit wurden Opioide ausschließlich zur Therapie von Schmerzen eingesetzt, welche durch maligne Tumorerkrankungen verursacht wurden. Dies aus der Überlegung heraus, dass aufgrund der verkürzten Lebenserwartung das Problem einer Opioidsucht von untergeordneter Bedeutung sei. Nicht so bei Schmerzen aufgrund von Erkrankungen, welche wenig oder gar keinen Einfluss auf die Lebenserwartung haben. Es bedurfte also nationaler und internationaler Konsensuskonferenzen, um Opioide auch für die Therapie von nicht tumorbedingten Schmerzen zu empfehlen und gesetzlich zu bewilligen.10 Obwohl Studien belegten, dass eine Opioidsucht bei kontrollierter, gezielt schmerztherapeutischer Verabreichung nur ein vernachlässigbares Risiko darstellt11, häufen sich in den letzten Jahren Berichte über eine Zunahme der Suchtentwicklung bei Patienten, welche wegen nicht tumorbedingter Schmerzen Opioide verabreicht bekommen.12 Besonders kritisch werden dabei rasch resorbierbare Fentanyl-Galeniken und Oxycontin sowie Hydromorphon betrachtet.13 Spezielle Verschreibungs- und Testmodalitäten bei transmukosalen Fentanylpräparaten sowie eine neue Galenik für Oxycontin14 haben dazu beigetragen, dass die Inzidenz der Suchtentwicklung bei medizinischer Anwendung dieser Präparate rückläufig ist.
Nachdem Suchtentwicklung offensichtlich mit einer individuellen Prädisposition verbunden ist, wurden spezielle Fragenbögen entwickelt, welche die „Filterung von Risikopatienten“ ermöglichen.15 Obwohl das Risiko organschädigender Nebenwirkungen im Vergleich zu non-steroidalen Analgetika (gastrointestinal, renal, kardiovaskulär) und so genannten Koanalgetika (kardio­vaskulär)16, 17 bei Opioiden vernachlässigbar ist, wird generell eine spezifische Patientenaufklärung vor der Verordnung von Opioiden empfohlen. Fragebögen zur Risikoevaluierung und Formblätter zur Aufklärung bei Opioidtherapie sind im Internet abrufbar.18

NACHSATZ: Eine Erschwernis bei der Kontrolle der Therapie mit Opioidanalgetika und Cannabinoiden stellt dzt. der Datenschutz dar, weil dadurch die Verfolgung der Therapiedisziplin und eines möglichen Beikonsums und die Information über evtl. andernorts behandelte psychische Erkrankungen oder bereits erfolgte Entzugsbehandlungen beeinträchtigt wird.