Antibiotikaprophylaxe nach vaginaloperativer Entbindung − Praxisverändernde Daten betreffen allein in Österreich über 6.000 Frauen pro Jahr

Vaginaloperative Entbindung als Wiederaufnahme-Risikofaktor

Die 30-Tage-Rate für eine ungeplante Wiederaufnahme nach einer Geburt gilt mittlerweile als gut etabliertes Qualitätskriterium. Eine der häufigsten Ursachen für eine ungeplante Wiederaufnahme sind entzündliche Veränderungen des Uterus bzw. des Dammrisses oder der Episiotomie. Risikofaktoren für eine Wiederaufnahme sind ein Zustand nach Sectio bzw. eine vaginaloperative Entbindung.
Bei ca. 85.000 Geburten im Jahr in Österreich wird bei gut 7 % aller Entbindungen (n = 6.000) eine vaginaloperative Entbindung im Sinne eines Vakuums durchgeführt – Zangen-Entbindungen sind in Österreich praktisch verschwunden. Die Zahlen zur Rate ungeplanter Wiederaufnahmen variieren stark und hängen auch sehr von der Meldedisziplin ab. Wir haben vor einigen Jahren begonnen, die ungeplanten Wiederaufnahmen zu zählen – erst durch Einführung einer automatisierten Meldung sind wir uns sicher, dass wir dabei alle erfassen: Dies spiegelt sich auch durch eine steigende Wiederaufnahme-Rate in den letzten Jahren wieder. Publizierte Ungeplante-Wiederaufnahme-Raten schwanken zwischen 2–3 %, dies haben wir auch an unserer Abteilung festgestellt.

„Lancet“-Studie: Antibiotikaprophylaxe nach vaginaloperativer Entbindung

Vor einigen Tagen wurde im „Lancet“ eine Arbeit mit dem Titel „Prophylactic antibiotics in the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE): a multicentre randomised controlled trial“* publiziert. Während eine antibiotische Prophylaxe bei einem Kaiserschnitt allgemein empfohlen wird, gab es bis vor kurzem nur eine kleine Studie, die den Effekt einer antibiotischen Prophylaxe nach vaginalen operativen Entbindungen untersucht hat. In der vorliegenden doppelt verblindeten, randomisierten Studie an 27 Geburtshilfeabteilungen im Vereinigten Königreich wurden Schwangere zu einer Placebogruppe oder zu einer Interventionsgruppe mit intravenösem Amoxicillin (1.000 mg) und Clavulansäure (200 mg) zugeteilt. Zielparameter waren die Häufigkeit von mütterlichen Infektionen, die entweder zu einer neuerlichen Antibiotikatherapie oder zum Nachweis systemischer Infektionen mittels Blutkultur oder von Endometritiden ­führten.
In die vorliegende Studie wurden 3.427 Frauen eingeschlossen.

Signifikant weniger Frauen im Interventionsarm entwickelten eine vermutete oder bestätigte Infektion: 11 % vs. 19 %. Weitere Zielparameter waren ebenso positiv für die Interventionsgruppe. Diese Studie zeigt einen eindeutigen Vorteil für die Verwendung einer prophylaktischen Antibiose. Es wird vorgeschlagen, dass gängige klinische Leitlinien angepasst werden.

Jährlich könnten Hunderttausende Wöchnerinnen profitieren

In einem ausführlichen Kommentar im „Lancet“ wird auf diese Studie eingegangen und wie folgt diskutiert. Diese große randomisiert-kontrollierte Studie, die den Effekt von Antibiotika nach vaginalen operativen Entbindungen untersucht hat, wird als praxisverändernd beschrieben. Weltweit schwankt die Rate an vaginaloperativen Entbindungen zwischen 2–15 %, in Österreich beträgt sie durchschnittlich rund 7 %. Wenn man die Rate von 2 % weltweit hochrechnet, kommt man auf 2.700.000 operativ vaginale Entbindungen. 16 % dieser Wöchnerinnen entwickeln ohne antibiotische Prophylaxe Infektionen, dies macht 432.000 jährliche Infektionen aus. Die häufigsten Infektionen sind Wund- und Harnwegsinfektionen.

Verglichen mit spontanen vaginalen Geburten können vaginaloperative Entbindungen mehr Mikroorganismen in den Genitaltrakt transportieren. Vaginaloperative Entbindungen sind mit einer längeren Geburtsdauer, mit mehr vaginalen digitalen Untersuchungen und mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für Blasenkatheterismus, Episiotomien und Dammrissen assoziiert. Der häufigste Zeitpunkt einer Infektion ist ca. eine Woche nach der Geburt. Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion ist höher nach einer Zangen- als nach einer Vakuumentbindung; eine Episiotomie erhöht ebenso das Risiko für eine perineale Infektion.
Die angewendete antibiotische Prophylaxe mit Amoxicillin 1.000 mg und Clavulansäure 200 mg wurde innerhalb von 6 h nach der vaginaloperativen Entbindung durchgeführt. Der primäre Studienendpunkt war signifikant seltener in der Interventionsgruppe als in der Placebogruppe zu finden, es kam zu einer Risikoreduktion um 42 % (RR 0,58, 95%-KI 49–69). Die sekundären Studienendpunkte – Inzidenz einer perinealen Infektion, perineale Schmerzen, Verwendung von Schmerzmittel wegen perinealer Schmerzen, zusätzlicher Bedarf an perinealer Pflege, Wunddehiszenz – und weitere Arztbesuche waren alle in der Interventionsgruppe seltener. Der primäre Studienendpunkt war bei Frauen, die mittels Zange entbunden wurden, häufiger als bei Frauen, die mittels Vakuum entbunden wurden; die Größe des positiven Effekts einer antibiotischen Prophylaxe war allerdings ähnlich (Zange 13 % vs. 22 %, RR 0,62, 95%-KI 0,45–0,86; Vakuum 8 % vs. 14 %, RR 0,56, 95%-KI 0,39–0,80).

Die Stärke der Studie ist die Größe und die methodische Sauberkeit. Die Ergebnisse der Studie werden als praxisverändernd beschrieben, da die Studie ein wichtiges klinisches Thema behandelt. Die Risiken eines nachteiligen Effekts auf das Neugeborene wie zum Beispiel nekrotisierende Enterocolitis oder Asthma können dadurch minimiert werden, dass das Antibiotikum nur einmalig unmittelbar nach der Geburt gegeben wird und so auch keine Effekte auf das Stillen zu erwarten sind. Durchschnittlich wurde das Antibiotikum 3,2 Stunden nach der Geburt verabreicht. Es wird aber vorgeschlagen, das Antibiotikum, da dies leichter organisierbar ist, unmittelbar nach der Entbindung zu verabreichen, da auch die Daten bei der Sectio für eine frühzeitige Gabe sprechen. Auch die Auswahl des Antibiotikums wird positiv gesehen.
Kritisch hinterfragt wird die Rate an Episiotomien (89 %), diese wird als zu hoch auch für vaginaloperative Entbindungen angesehen.

FAZIT: In diesem Kommentar wird schlussgefolgert, dass klinische Leitlinien basierend auf dieser Studie geändert werden sollten. Alle Frauen, die mittels Vakuum entbunden werden, sollten innerhalb von 6 Stunden eine Single-Shot-Antibiotika­prophylaxe erhalten.