Bakterielle Vaginose

Die Prävalenz beträgt zwischen 10% bei Frauen, die zumeist beschwerdefrei die gynäkologische Praxis aufsuchen, und über 40% bei Patientinnen, die in einer Klinik für sexuell übertragene Erkrankungen betreut werden. In der Schwangerschaft liegt die Prävalenz für BV zwischen 10 und 20%.
Nur etwa 50% der betroffenen Frauen berichten über charakteristische Symptome wie einen vermehrten Fluor, der insbesondere nach Alkalisierung einen Fischgeruch aufweist. Viele Frauen mit einer BV fühlen sich hingegen in ihrem Wohlbefinden nicht beeinträchtigt.

Die gestörte Vaginalflora

Die Scheide setzt sich histologisch aus der Tunica mucosa, muscularis und adventitia zusammen. Die Tunica mucosa besteht aus einem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel, das in der Geschlechtsreife hormonellen Veränderungen unterworfen ist. Es finden sich zwar keine Drüsen, allerdings in den Epithelzellen reichlich Glykogeneinlagerungen. Östrogene fördern die Proliferation des vaginalen Plattenepithels mit vermehrter Glykogenproduktion. Glykogen dient nach der Abschilferung der Zellen den in der Scheide als Kommensalen lebenden Laktobazillen (Döderlein’sche Stäbchenbakterien) als Nahrung. Beim Glykogenabbau entsteht Milchsäure, die ein saures Milieu (pH-Wert 3,8-4,4) bewirkt, das einer Keimaszension vorbeugt.
Es konnte bislang eine Vielzahl von verschiedenen Laktobazillenstämmen identifiziert werden, wobei sowohl Zusammensetzung als auch Zahl der Laktobazillen in der Scheide individuell unterschiedlich sind. Sicher ist inzwischen, dass die gesunde Flora aus einer Mischung von mehreren Laktobazillen-Spezies aufgebaut ist.

Eine Dysbalance der Vaginalflora (Dysbiose) im Sinne einer Reduktion der Laktobazillen, mit Anstieg des pH-Werts und/oder veränderter Zusammensetzung der vaginalen Mikroorganismen ist zumeist asymptomatisch und vorerst ohne Krankheitswert, allerdings ist die vaginale Abwehrfunktion reduziert. Das Risiko für Kolpitis bzw. aszendierende Infektionen ist erhöht, ein Umstand, der einerseits wegen des erhöhten Risikos für Adnexitiden und andererseits in der Schwangerschaft wegen des damit assoziierten erhöhten Früh- und Fehlgeburtsrisikos von Bedeutung ist.
Die Dysbiose stellt den prädisponierenden Faktor für die Besiedelung der Scheide mit anaeroben Bakterien dar. Die BV ist die häufigste mikrobiologische Störung des Scheidenmilieus bei Frauen im reproduktiven Alter und durch eine massive Vermehrung von Anaerobiern (v. a. Gardnerella vaginalis und Atopobium vaginae) charakterisiert. Definitionsgemäß gilt die Diagnose BV als gesichert, wenn mindestens 3 der folgenden 4 Befunde im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung erhoben werden:

• dünnflüssiger, homogener Fluor
• pH-Wert in der Scheide von über 4,5
• Amingeruch des Fluors (insbesondere nach Alkalisierung mit 10%iger Kalilauge [KOH]) und/oder
• Nachweis von “Clue Cells” im Nativpräparat

Die genannten Kriterien haben eine Sensitivität und einen positiven Vorhersagewert von über 90%. Alternativ kann die Diagnose einer BV mithilfe eines nach Gram gefärbten Ausstrichs der Scheidenflüssigkeit gestellt werden (Nugent-Score).

Ursachen der bakteriellen Vaginose

Eine BV kann durch verschiedene Faktoren begünstigt werden, wie z.B. durch hormonelle Veränderungen bei Menopause-bedingtem Östrogenmangel oder auch durch Anwendung von hormonalen Kontrazeptiva; und nicht zuletzt durch Einnahme bestimmter Medikamente wie Antibiotika und Immunsuppressiva. Es gibt weitere Belege für Gen-Umwelt-Interaktionen sowie für eine individuelle genetische Kontrolle der jeweiligen Immunantwort bei bakterieller Vaginose durch Genpolymorphismen. Ein weiterer signifikanter Risikofaktor ist psychosozialer Stress.

Prävention und Therapie

Milchsäurepräparate/Laktobazillenpräparate:Für die Prävention stehen lokal ansäuernde Substanzen (Milchsäurepräparate) und/oder orale bzw. vaginale Laktobazillenpräparate zur Verfügung. Durch den sauren pH-Wert wird die Proliferation von pathogenen Keimen gehemmt. Die Milchsäurepräparate können sowohl im Rahmen der BV-Therapie, d.h. täglich während oder im Anschluss an Antibiotikagabe, als auch im Sinne einer BV-Sekundär- bzw. Tertiärprävention, d.h. intermittierend im weiteren Verlauf, eingesetzt werden. Das Ziel der oralen oder vaginalen Anwendung von Laktobazillen ist die Rekolonisierung der Scheide, womit die Grundlage für die Sanierung der Laktobazillenflora geschaffen wird. Da Laktobazillenkulturen im Labor hergestellt werden, ist allerdings nicht zwingend mit einer Integration zugeführter Laktobazillenpräparate in das individuelle Scheidenmilieu zu rechnen. Daher wird von manchen Autoren ein dualer Wirkmechanismus favorisiert. Darunter versteht man die Kombination von Laktobazillen mit Östriol bzw. von Milchsäure mit Hyaluronsäure oder Glykogen:

• Der Zusatz von Östriol zu Laktobazillenpräparaten soll die Proliferation des Scheidenepithels anregen, sodass die körpereigene Glykogenbildung gefördert wird, die dann den eigenen und den zugeführten Laktobazillen als Nahrung dient.
• Hyaluronsäure besitzt andererseits die Fähigkeit, relativ zu ihrer Masse große Mengen an Wasser zu binden, bisherige Studien fokussieren daher insbesondere auf den Einsatz von Hyaluronsäure als Lubrikans bei vaginaler Atrophie in der Postmenopause.
• Und nicht zuletzt soll der Zusatz von Glykogen den körpereigenen Laktobazillen als Substrat dienen mit dem Ziel, die körpereigene Milchsäureproduktion zu fördern. Die Kombination aus Milchsäure und Glykogen stellt insofern ein duales Wirkprinzip dar, da damit sowohl exogen als auch endogen die Herstellung und Aufrechterhaltung eines sauren vaginalen Milieus unterstützt wird. Bisherige Untersuchungen zeigen eine Wirksamkeit dieses Konzepts bei der BV-Behandlung (d.h. tägliche vaginale Anwendung über 7 Tage), bei der Prävention rezidivierender BV (d.h. tägliche vaginale Anwendung über jeweils 3 Tage post menstruationem) sowie bei der Therapie subjektiver und objektiver Symptome einer Kolpitis.

Insgesamt gesehen ist die Studienlage zur Prävention und Behandlung der bakteriellen Vaginose unzureichend. So fehlen randomisiert-kontrollierte (Langzeit-)Studien an klar definierten Kollektiven (Prämenopause, Peri- und Postmenopause, Schwangerschaft) mit einem “Head to head”-Vergleich verschiedener vaginaler Milchsäureprodukte mit vaginalen bzw. oralen Laktobazillenpräparaten, ebenso wie “Head to head”- Vergleiche verschiedener vaginaler Präparate mit dualem Wirkansatz.

Antibiotikatherapie: Für die antibiotische Behandlung der BV stehen mit Metronidazol (oral und auch vaginal) und Clindamycin (oral oder vaginal) zwei hochwirksame Pharmaka zur Verfügung.
Außerhalb der Schwangerschaft wird mit Metronidazol oral 2 x 500 mg pro Tag für 7 Tage therapiert. Auch die orale Einmalbehandlung mit 2 g Metronidazol oder mit 2 x 2 g im Abstand von 24 Stunden führt zu akzeptablen Heilungsraten.
Die orale Therapie mit Clindamycin wird mit 2 x tgl. 300 mg für 7 Tage durchgeführt. Intravaginale Antiseptika, Laktobazillus-oder Milchsäurepräparate zur vaginalen Anwendung oder orale Probiotika zur Besserung der Vaginalflora führen nicht zur Heilung der BV, sie können aber zusätzlich eingesetzt werden und führen zu einer rascheren Neubildung der Flora und reduzieren die Rezidivrate nach BV. Das gilt auch für die Vakzinierung mit nicht H2O2-bildenden Laktobazillen.
Eine Partnerbehandlung wird nicht generell empfohlen.

Bakterielle Vaginose und Geburtshilfe

Besondere Bedeutung kommt dem Scheidenmilieu in der Schwangerschaft zu. So kann eine BV in der Schwangerschaft Auslöser für eine aszendierende Infektion sein, womit das Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt besteht. Außerdem kann es bei Vorliegen einer BV häufiger zu Problemen post partum kommen, wie Endometritis und Wundinfektionen. Besonders gefährdet sind Frauen nach Schnittentbindung.
Inzwischen liegen zahlreiche Behandlungsstudien der BV während der Schwangerschaft vor. Studien sprechen dafür, dass insbesondere in so genannten Hochrisikogruppen (Z. n. Frühgeburt in der Anamnese) ein Screening nach und die systemische antibiotische Behandlung der BV in der Schwangerschaft zu einer Reduzierung der Frühgeburtenrate beiträgt.
Die Prävention von Frühgeburten über Screening, Erkennung und Behandlung von genitalen Infektionen, insbesondere der BV, ist zweifelsfrei eine Maßnahme zur Optimierung der geburtshilflichen Ergebnisse.

* Quelle: Im Artikel wird Bezug auf Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen, Stand August 2010. Bakterielle Vaginose in Gynäkologie und Geburtshilfe AMWF 015/028, editiert von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., genommen.