„Compliance Radar Osteoporose“ – Compliance ist essenziell für den Erfolg der Osteoporosetherapie

Osteoporose ist eine hochprävalente Erkrankung. Das Lebenszeitrisiko einer 50-jährigen Frau, mindestens eine osteoporotische Fraktur zu erleiden, beträgt ca. 46 %, jenes eines 50-jährigen Mannes ca. 22 %.¹ Daher ist Osteoporose seit Langem ein aktuelles Thema im Gesundheitswesen, sowohl in Bezug auf die medizinische Versorgung als auch in ökonomischer Hinsicht. Auf Grund der demografischen Entwicklung wird uns diese Erkrankung auch in Zukunft intensiv beschäftigen.

Erhöhte Mortalität

Osteoporotische Frakturen hängen häufig mit einer erhöhten Mortalität zusammen, vor allem bei Frakturen der Hüfte, Wirbelsäule oder des Oberarms. Die Mortalität beträgt beim Mann 31–35 % vs. 17–22 % bei Frauen im ersten Jahr nach einer Schenkelhalsfraktur.^{2, 3} Dabei ist das Mortalitätsrisiko direkt nach der Fraktur am höchsten. Bei Wirbelköperfrakturen allerdings bleibt die erhöhte Mortalität noch weit nach dem ersten Jahr nach der Fraktur bestehen. Postoperative Prob – leme sind eine häufige Ursache für die erhöhte Mortalität nach einer Fraktur, vor allem kardiale und pulmonale Komplikationen.

Medikamentöse Therapie

Eine gezielte Indikationsstellung und Auswahl der Präparate für die medikamentöse Therapie, eine regelmäßige Überprüfung der Compliance sowie die Festlegung der Therapiedauer sind wichtige Grundlagen für eine qualitativ hochwertige Behandlung der Osteoporose. Goldstandard in der Osteoporose-Behandlung sind die Bisphosphonate. Der resorbierte Anteil nach oraler Verabreichung (und damit deren Bioverfügbarkeit) ist bei den derzeit eingesetzten Bisphosphonaten sehr niedrig (unter 1 % für Risedronat und Alendronat). Hingegen ist die Verweildauer von Bisphosphonaten im Skelett zum Teil extrem lang, weshalb die Ver – abreichungsfrequenz je nach Dosis und Substanz von 1-mal täglich bis 1-mal pro Jahr variiert. Die einzelnen Wirkstoffe der spezifischen Osteoporosetherapie unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Indikation und Er stattungsfähigkeit, Dosierung und auch der Jahrestherapiekosten (Tab. 1). In der Leitlinie der Initiative Arznei & Vernunft „Osteoporose – Knochenbruchkrankheit“ (3. Auflage 2010)⁴ finden sich Richtlinien zur Osteoporosetherapie und eine Bewertung der verfügbaren Medikamente (Tab. 2). Zu den peroralen Bisphosphonaten zählen Alendronat (10 mg 1-mal täglich bzw. 70 mg 1-mal wöchentlich) und Risedronat (5 mg 1-mal täglich bzw. 35 mg 1-mal wöchentlich). Zu den parenteralen Bisphosphonaten gehören Ibandronat (3 mg als intravenöse Infusion alle 3 Monate verabreicht) und Zoledronat (5 mg i.v. 1-mal jährlich). Für Zoledronat ist als bislang einziges Bisphosphonat eine Mortalitätsreduktion bei Osteoporosepatienten nach Hüftfraktur (um 28 % über einen Zeitraum von 3 Jahren) nachgewiesen.5 Seit 1. Juli 2011 befindet sich die Zoledronat-Jahresinfusion in der Grünen Box des Erstattungskodex.

Stellenwert der Compliance bei Osteoporose

In den vor Kurzem präsentierten Versorgungsdaten der OÖGKK6 zeigt sich leider ein nicht sehr gutes Bild: Versicherte, die 2005 auf ein Bisphoshonat ersteingestellt wurden, brachen die Therapie in 38 % der Fälle bereits innerhalb des ersten halben Jahres ab, 15 % behielten die Therapie bis zu einem Jahr bei, nur 2,6 % der PatientInnen zeigten eine Therapietreue über 4 Jahre hinweg. Diese Auswertung wurde auf Basis der Bisphosphonate durchgeführt, da einige neuere Therapieoptionen (Tab. 1) im Jahr 2005 noch nicht erstattungsfähig waren. Betrachtet man die für die Ersteinstellung verwendeten Präparate, so zeigt sich ein weitgehend leitlinienkonformer Einsatz: Für die medikamentöse Erstbehandlung wird in 78 % der Fälle Alendronat verordnet. Ersteinstellungen auf Präparate wie Bonviva® (13,6 %) oder Aclasta® (3,3 %) sind nur teilweise durch medizinische Ausnahmen erklärbar. Erstverordnungen von Actonel® wöchentlich 35 mg (5,5 %) entsprechen nicht mehr dem aktuellen Regeltext des Erstattungskodex.⁶

Prognostische Bedeutung der Compliance

Wie rezente Daten der Statistik Austria belegen, stagniert die Frakturrate von Osteoporose-Patienten trotz massiver Verordnung von Bisphosphonaten auf hohem Niveau (Abb. 1).⁷ In einer Langzeittherapie wie jener der Osteoporose ist aber die Förderung und Unterstützung der Compliance (Einhaltung der Einnahmevorschriften) ein wichtiges Erfolgskriterium für die Adhärenz (Therapietreue) und somit die Persistenz (tatsächliche Therapiedauer). Bei der Osteoporose trifft dies in besonderem Ausmaß zu.⁸ Aber gerade Osteoporosepatienten sind auf Grund komplizierter Anwendungsregime besonders häufig nachlässig mit der Therapietreue; das erklärt auch, warum seitens der Krankenkassen die Effektivität von unterschiedlichen Osteoporosetherapien immer wieder angezweifelt wird. Aus einer Reihe von Studien weiß man, dass die Persistenz bei den meisten Osteoporosetherapien (z. B. Bisphosphonaten) nach einem Jahr weit unter 50 % liegt.^{8, 9} Bei den oralen Bisphosphonaten müssen aber mindestens 75 % der Tabletten korrekt eingenommen werden, damit eine Wirksamkeit gegeben ist.¹⁰ Eine schlechte Compliance führt nicht nur zu höheren Frakturraten (Abb. 2) und Hospitalisierungen, sondern ist auch mit mehr Kosten verbunden.⁸