Was ist zu beachten? – Der repräsentative Krebsabstrich

Daten aus Deutschland

Die Daten aus der „Qualitätssicherung Gynäkologische Zytologie Mecklenburg-Vorpommern“ zeigen, dass etwa 60 % der Karzinome bei Frauen auftreten, die mindestens 5 Jahre nicht zytologisch untersucht worden waren, und etwa 30 % bei Patientinnen mit unregelmäßiger, nicht-jährlicher Untersuchung in den 5 Jahren vor der Diagnose. Weniger als 10 % der Karzinome sind echte „Screening-Versager“, das heißt, dass es trotz regelmäßiger gynäkologisch-zytologischer Untersuchung zur Entwicklung des Zervixkarzinoms kam. Die Statistik zeigt weiters, dass Patientinnen ohne vorherige Untersuchung zu 53 % prognostisch ungünstige Karzinome (ab FIGO II) aufweisen, wohingegen bei den Patientinnen mit nur unregelmäßiger Screeningteilnahme zu 78 % und mit regelmäßiger Screeningteilnahme zu 87 % ein Stadium I zu diagnostizieren ist. Bedauerlicherweise sind für Österreich entsprechende Daten nicht verfügbar.
Bei gleichbleibender „Nicht-Teilnahme“ am Früherkennungsprogramm – so wird zusammenfassend festgestellt – wären somit 60 % der Karzinome nicht vermeidbar. Im Übrigen sei allerdings auch die Qualität der zytologischen Vorsorge in mehrfacher Hinsicht verbesserungswürdig.

Abstrichentnahme

Das erste und wichtigste Glied in der diagnostischen Kette ist die Abnahme des Zellmaterials von der Cervix uteri; diese war von Anfang an die Achillesferse der Zervixzytologie. Da sich die Präkanzerosen im Bereich der Transformationszone (TZ) zwischen dem Plattenepithel der Ektozervix und dem Drüsenepithel des Zervikalkanals entwickeln, muss dieser Grenzbereich abgestrichen werden. In Abhängigkeit von der hormonalen Situation der Frau ist während der reproduktiven Lebensphase die TZ meist vom äußeren Muttermund auf der Portiooberfläche situiert, womit gegebenenfalls eine Präkanzerose auch auf der Portiooberfläche zu erwarten ist. Ganz anders ist die Situation bei Frauen im späteren Lebensalter, bei diesen ist die Epithelgrenze endozervikalwärts verlagert. Wird der Abstrich bei postmenopausalen Frauen nur von der Portiooberfläche und nicht auch aus dem Zervikalkanal entnommen, kann natur – gemäß eine endozervikale präkanzeröse Läsion nicht erreicht werden.
An den so genannten „endozervikalen Zellen“ entzündet sich auch immer wieder die Diskussion. Der Gynäkologe definiert verständlicherweise „endozervikale Zellen“ anatomisch begründet als Zellen aus dem Zervikalkanal, während der Zytologe aus morphologischer Sicht Drüsenzellen so benennt. Als Folge dieser unterschiedlichen Auffassung ist es nicht so selten, dass der zytologische Befund das Fehlen endozervikaler Zellen attestiert – es fehlen also Drüsenzellen –, obwohl der Frauenarzt bewusst einen Abstrich aus der Endozervix entnommen hat. Eine Erklärung für diesen nur scheinbaren Widerspruch ist zumeist eine hoch in den Zervikalkanal verlagerte Epithelgrenze. Für einen sicheren Ausschluss einer Präkanzerose benötigt allerdings der Zytologe neben ausreichend gut erhaltenen Plattenepithelzellen von der Portio (originäre Plattenepithelzellen und Metaplasiezellen) auch Drüsenepithelzellen. Diese dienen als Beweis dafür, dass die für die Karzinomentstehung relevante Zone im Abstrich erfasst wurde und gestatten nicht zuletzt auch die Diagnose der Vorstufen von Adenokarzinomen der Zervix. Stenosen des Zervikalkanals erschweren die endozervikale Materialentnahme bzw. machen sie gelegentlich unmöglich. Einen gewissen Anteil von Patientinnen mit kaum sondierbarem, äußerem Muttermund hat jede Frauenarztpraxis zu verzeichnen, es gibt bedauerlicherweise kein Universalinstrument, das für jede Frau geeignet ist.
Der bestgeeignete Zeitpunkt für die Entnahme des Abstrichs ist die Zyklusmitte, hingegen reduziert eine Entnahme unter der Menstruation bzw. bei Kolpitis die Aussagekraft der Untersuchung bzw. macht einen Kontrollabstrich wegen nicht-repräsentativen Materials nötig. Allerdings ist gegebenenfalls eine Abstrichentnahme auch unter nicht-idealen Bedingungen durchzuführen, so z. B. wenn eine Patientin zum ersten Mal die Praxis aufsucht.
Die Abnahme mit einem Watteträger ist heute obsolet. Neben der Möglichkeit, die Portio mit einem Spatel (Ayre-Spatel) und den Zervikalkanal mit einer Bürste (Cyto-Brush) abzustreichen, bieten sich Kombinationsinstrumente an, die beide Regionen in einem Arbeitsgang erfassen (Szalay-Spatel, Cervex-Brush) und gut beurteilbares Material gewinnen.

Ausstreichen und Fixieren

 Das Ausstreichen des Abstrichabnahmeinstruments auf dem Objektträger sollte ein gleichmäßig dünnes Präparat ohne starke Zellüberlagerungen zum Ziel haben, um das Durchmus – tern der Zellen nicht unnötig zu erschweren. Dabei sollte das Instrument am besten parallel über den Objektträger geführt werden, ohne zu starken Druck auszuüben, um zu vermeiden, dass Quetschartefakte induziert werden.
Die Fixierung des ausgestrichenen Materials sollte ohne Zeitverzug erfolgen, eine unzureichende Fixierung kann eine Beurteilung der Zellen, insbesondere gerade der für die Diagnose wichtigen Zellkerne erschweren bzw. unmöglich machen.

Fazit für die Praxis

Entnahmefehler, Screeningfehler und Interpretationsfehler können zwar reduziert, aber nicht komplett vermieden werden. Eine jährliche Teilnahme kompensiert Fehler in der diagnostischen Kette.

Das Management einerseits auffälliger und andererseits nicht-repräsentativer Abstriche muss verbessert werden, was durch eine Aufwertung der Kolposkopie (ev. Entnahme unter kolposkopischer Sicht, Abklärung zweifel – hafter und positiver Befunde), durch den Einsatz von Zusatzmethoden (wie z. B. HPV-Test) und nicht zuletzt durch eine enge Kooperation zwischen den Fachgebieten Gynäkopathologie und Frauenheilkunde (z. B. Recall- System) möglich ist.

ZUSAMMENFASSEND ist festzustellen, dass die konventionelle Zytologie trotz ihrer bekannten Schwächen in den letzten Jahren und Jahrzehnten bewiesen hat, was sie bei entsprechender Expertise aller Beteiligten vermag. Die Erfolge dieser Form der sekundären Karzinomprävention lassen sich an der eindrucksvollen Abnahme von Zervixkarzinom-Inzidenz und – Mortalität ablesen.

Quelle: Frauenarzt 52 (2011); 5:484