Reisemedizinische Beratung zu impfpräventablen Erkrankungen und zur Malariaprophylaxe – Die fernreisende Schwangere

Es ist dem Reisenden einfach nicht klar, dass eine medizinische Einreisevorschrift nur dazu dient, das Gastland vor dem Reisenden zu schützen, also zu verhindern, dass er eine Krankheit mitbringt, die im Land Schaden anrichten könnte.
Dem Gastland ist es vollkommen egal, ob sich ein Tourist an Ort und Stelle eine Erkrankung holen kann, es ist nicht Aufgabe des Landes, einen Touristen vor gesundheitlichem Schaden zu bewahren. Dies ist vielmehr die Aufgabe der heimischen Reisemediziner, die darauf aufmerksam machen, dass in manchen Ländern einfach Erkrankungsrisken bestehen, die bei uns entweder inexistent oder bedeutungslos sind. Diese Ratschläge sind heute durch viele Studien fundiert.

Verantwortung der Reisemedizin

Die Reisemediziner sprechen also Empfehlungen aus, sich vor bestimmten Erkrankungen durch Impfungen oder durch Medikamenteneinnahme zu schützen, weil ansonsten der schönste Urlaub womöglich auch der letzte sein könnte. Leider nehmen viele Reisende diese Empfehlungen nicht ernst, nach dem Motto: „Mir wird schon nichts passieren“. Das ist umso paradoxer, als die Österreicher in der Heimat bestehende Gefahren, wie z. B die FSME („Zeckenmeningitis“) durchaus ernst nehmen und fast 90 % der Österreicher dagegen zumindest einmal geimpft sind. Warum wird dann das Risiko von Hepatitis, Tollwut, Malaria und Co. nicht genauso ernst genommen, obwohl es teilweise viel höher ist als das Risiko einer FSME? Jährlich reisen mehr als 100 Millionen Menschen aus industrialisierten Gegenden in Hochrisikogebieten der tropischen und subtropischen Welt, in denen die Gesundheitsrisiken größer sind. Die daraus resultierenden medizinischen Beeinträchtigungen können durchaus sehr schwerwiegend sein (Travel Medicine And Principles Of Safe Travel, H. L. Dupont, M.D. Transactions Of The American Clinical And Climatological Association, Vol. 119, 2008). Diese Zahlen unterstreichen die zunehmende Bedeutung der Reisemedizin, deren Aufgaben in einer individuellen Beratung des Reisenden zum Schutz vor unangenehmen, möglicherweise sogar bedrohlichen Gesundheitsstörungen im Zusammenhang mit der Reisetätigkeit zu sehen sind.

Wegschauen auch ökonomisch riskant: Und noch ein Aspekt: Viele Rückholversicherungen, die man natürlich vor Antritt einer Reise in ein exotisches Land gerne als Beruhigung und „Sicherheitsnetz“ abschließt, stellen sich leistungsfrei, wenn man an einer durch eine medizinisch empfohlene Vorbeugemaßnahme verhinderbaren Infektionskrankheit so schwer erkrankt, dass eine Rückholung nötig wird. Mit anderen Worten: Es kann zusätzlich zum Kranksein sehr teuer werden, wenn man nicht bereit ist, ein paar Gedanken in der Reisevorbereitung auch der medizinischen Vorsorge zu widmen.

Individuelle Beratung zu Impfungen, Reiseapotheke, Verhalten: Bei den Reisenden handelt es sich nicht um ein einheitliches Kollektiv, sondern es ist sehr wohl erforderlich, individuellen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. In der Tab. 1 sind wichtige Faktoren, die für die Erstellung individueller Impf- und Prophylaxeempfehlungen erforderlich sind, zusammengefasst.
Der Schutz vor Infektionskrankheiten, die ein veritables Gesundheitsrisiko für den Reisenden darstellen können, ist das vorrangige Ziel der reisemedizinischen Beratung. An erster Stelle sind selbstverständlich die impfpräventablen Erkrankungen zu nennen.
Bei der Erstellung der individuellen Impfpläne ist auf die Aktualisierung der im österreichischen Impfplan empfohlenen (Download www.bmgfj.gv.at) und die reisezielspezifischen Impfungen zu achten. Bezüglich der Gelbfieberimpfung sind allfällige Impfvorschriften, jedoch auch die Kontraindikationen zu beachten. Tab. 2 soll einen Überblick über die generell empfohlenen Impfungen und die Reiseimpfungen geben. Über Einschränkungen im Zusammenhang mit schwangeren Reisenden siehe unten.
Da jedoch nicht für alle reisemedizinisch relevanten Erkrankungen Impfstoffe verfügbar sind, kommt neben den Immunisierungen der Erklärung spezieller Verhaltensmuster und der Verschreibung entsprechender Medikamente ein hoher Stellenwert zu. Beispiele für wichtige Verhaltensmuster sind in der Tab. 3 dargestellt.

Risikokalkulation für Schwangere

Im Hinblick auf die spezielle Leserschaft dieses Artikels soll nun eine kurze Zusammenstellung der speziellen Bedürfnisse und Caveats zu reisenden Schwangeren erfolgen.
Dem Gynäkologen wird es als Arzt des Vertrauens schwangerer Frauen sehr oft zukommen, erste Anlaufstelle für Beratung zum Thema Reisen zu sein.
Obwohl natürlich Reisen an sich bei normal verlaufender Schwangerschaft kein Problem darstellt und lediglich knapp vor dem Geburtstermin durch IATA-Regeln limitiert ist (als Limit für interkontinentale Flugreisen gilt die 35. SSW bzw. die 36. SSW als absolutes Limit), so wird es doch sehr oft nötig sein, gerade Schwangeren die möglichen Gefahren ihrer geplanten Reise vor Augen zu führen. Als Faustregel gilt: Je exotischer die Destination, desto eher ist Schwangeren abzuraten, eine solche Reise anzutreten.

Als relative Kontraindikationen für Interkontinentalreisen bei Schwangeren (Details: Keystone et al., Travel Medicine, 2nd ed., Elsevier 2008; pp. 211-222) gelten:
• medizinische Risikofaktoren:
– Herzklappenfehler
– chronische, behandlungspflichtige Organdysfunktionen
– thromboembolische Vorerkrankungen
• gynäkologische Risikofaktoren:
– Fehlgeburten in der Vorgeschichte
– drohender Abort oder vaginale Blutungen in der laufenden Gravidität
– Zervixinsuffizienz
– Plazentaabnormalitäten
– auffällige und nicht im Verlauf abschätzbare Laborwerte
– ektopische Gravidität in der Vorgeschichte
– Primigravidae > 35 oder < 15 Jahre
– Vorgeschichte von (ernsten) Schwangerschaftskomplikationen
– Vorgeschichte von Hypertonie, Diabetes oder Gestose

Spezifische Reiseeinschränkungen infolge unkalkulierbarer Risken kommen noch dazu:
• Reisen in große Höhen
• Regionen, in denen endemisch oder epidemisch Infektionen vorkommen, die lebensbedrohlich verlaufen können und/oder im Eintrittsfall besonders qualifizierte medizinische Interventionen nötig machen
• Regionen, in denen Infektionen vorkommen, wo die Erkrankung an sich oder die Therapie für Schwangere ein besonderes Risiko darstellt (z. B. multiresistente Malaria tropica)

Reiseimpfungen während der Gravidität

Schwangere haben oft besondere Unsicherheiten hinsichtlich der Möglichkeit und Sinnhaftigkeit von Impfungen während der Gravidität. Leider münden diese Unsicherheiten sehr oft in kategorischer Ablehnung von Reiseimpfungen – eine absolut falsche Schlussfolgerung.

Was sagen die Impfgremien? Es gelten heute zwei Dogmen in bezug auf Gravidität und Schutzimpfungen:
• Es gibt keine im Handel befindliche Schutzimpfung, egal ob Lebend- oder Totimpfstoff, für die auch nur der leiseste Verdacht auf eine teratotoxische oder embryotoxische Wirkung gegeben ist. Die Tatsache, dass die meisten Schutzimpfungen in der Gravidität nicht freigegeben sind, liegt einzig und allein daran, dass für die wenigsten Impfungen ausreichend Zulassungsstudien mit Graviden vorlegbar sind, etwas, das aus ethischen Überlegungen klar wird.
• Es sollten Lebendimpfstoffe in der Schwangerschaft nach Möglichkeit vermieden werden, nicht wegen einer ev. teratotoxischen oder embryotoxischen Wirkung, sondern weil Lebendimpfstoffe per definitionem eine Infektion im Rezipienten verursachen und daher generell eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Impfreaktion (aber nicht einer echten Nebenwirkung!) haben. Das will man der Graviden ersparen. Daher sollten Lebendimpfungen nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung gegeben werden. Die Varizellenimpfung gilt als echte Kontraindikation (mangels entsprechender Daten für Gravide).

Einschlägige Impfgremien wie ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices, USA; MMWR 2006; 55:22-3), die STIKO (Ständige Impfkommission am RKI) oder die WHO (siehe diverse Positionspapiere zu Immunisierungen oder der Österreichische Impfausschuss (siehe dazu den Österreichischen Impfplan) vertreten einhellig diese Standpunkte.

Empfehlungs-Grading für Schwangere: Darüber hinaus wird ein „Grading“ in Bezug auf die Sinnhaftigkeit und Datenlage zu den einzelnen Impfungen in der Gravidität gegeben:
A. In der Gravidität empfohlene Impfungen (d. h. jede Schwangere sollte sich, sofern kein Impfschutz gegeben ist, auch unabhängig von einer reisespezifischen Impfindikation impfen lassen):
• Die Td-Impfung (Tetanus/Diphtherie) ist als Auffrischung oder Grundimmunisierung klar in jeder Phase der Gravidität indiziert (MMWR, 2006, vol 55, 22-3).
• TdaP (Tetanus/Diphtherie/Pertussis) wird derzeit als Routineimmunisierung für Gravide nicht empfohlen, da zu wenige Sicherheitsdaten vorliegen. Im Indikationsfall kann TdaP aber gegeben werden (Schutz der Mutter, nicht des Neugeborenen!).
• Die Influenzaimpfung wird für alle Schwangeren empfohlen, bei denen das zweite und/oder dritte Trimester in die Influenzasaison fällt.
B. Nur bei Indikation empfohlen werden:
• Polysaccharidvakzinen (Meningokokken, Pneumo – kokken)
• Hepatitis B und Hepatitis A
• IPV (inaktivierte Polio-Vakzine)
C. Nur bei zwingender Indikation empfohlen:
• Gelbfieber (Reise in Endemiegebiet mit substanziellem Risiko)
D. Die Durchführung von Umgebungsimpfungen von Graviden mit Lebendvakzinen ist vollkommen ungefährlich (z. B. Masern).

Malaria: spezielle Bedrohung für Schwangere

Neben den klassischen Reiseimpfungen kommt der Malariavorbeugung nach wie vor eine besondere Bedeutung zu. Auch hier sind Gravide eine Gruppe von Reisenden, die besonderer Aufmerksamkeit bedürfen, denn einerseits sind praktisch alle Malariamedikamente in der Gravidität entweder auf Grund ihres Nebenwirkungsspektrums problematisch oder schlicht für die Anwendung in der Gravidität nicht freigegeben. Dazu kommt weiters, dass Plasmodium falciparum, der Erreger der an sich bereits für den nicht-immunen Europäer lebensgefährlichen M. tropica, bei Schwangeren deutlich häufiger komplikationsbelastete Verläufe aufweist und es durch die für diese Malariaart typischen Sequestrationsphänomene des Erregers in der Endstrombahn zusätzlich im Bereich der Plazenta (Infarkte, Nekrosen u. a.) zu bedrohlichen Szenarien kommen kann.
Daher sollte eigentlich die Regel gelten, dass Schwangere in Gebieten mit womöglich auch noch resistenter Malaria tropica nichts zu suchen haben. Das wird leider sehr oft nicht befolgt und daher in der Folge die wichtigsten Ratschläge zu dieser Thematik:

Checklist für die Malaria-Beratung: Es stehen 3 Methoden zur Malariavorbeugung zur Verfügung: Infektionsverhütung durch IPM (Insect Protection Measures), Krankheitsverhütung durch Chemoprophylaxe, Krankheitsbehandlung durch EST (Emergency Self Treatment). Um die Entscheidung für eine der Methoden zu erleichtern, sollte in der Beratung ein Punkteprogramm mit dem Reisenden abgearbeitet werden.
• Malariarisiko in der zu bereisenden Region (Weblinks unten)
• zu erwartendes persönliches Risiko, das durch Reiseroute im Endemiegebiet, die Unterbringung und den Reisestil beeinflusst wird
• Aufenthaltsdauer
• Resistenzsituation für P. falciparum und in der westpazifischen Region auch für P. vivax
• persönliche Kontraindikationen für einzelne Malariamedikamente (cave: auf Interaktionen mit Dauermedikation achten!)
• persönliche Unverträglichkeiten
• persönliches Complianceprofil und Ressentiments

Während die Maßnahmen zur Infektionsverhütung immer anzuwenden sind (damit wird auch Schutz gegen andere arthropodenübertragene Infektionen vermittelt!), ist die Wahl Pro phylaxe/ EST hochgradig situationsabhängig.
Aus den genannten Parametern kann eine Nutzen-Risiko-Kalkulation getroffen werden, die dann bei der Entscheidung hilft. Überdies bieten mehrere Internetseiten Detailinformationen zum Malariarisiko, zur Speziesverteilung und Saisonalität des Malariarisikos an: wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh5-MalariaYellowFeverTable. aspx und www.who.int/ith/countries/en/index.html.

3 Methoden zur Malariaprophylaxe:
• Infektionsverhütung durch IPM (Insect Protection Measures): bei konsequenter Anwendung bis 50 % Infektionsreduktion:
– Tragen hautbedeckender Kleidung (idealerweise mit 2 % Permethrin imprägniert)
– Einreiben von Repellents (DEET, Icaridin u. a.); nur Markenprodukte verwenden!
– Schlafen in mückensicheren Räumen (Fliegengitter, Klimaanlage)
– Moskitonetze (Bettnetze, vorzugsweise imprägniert)
– diverse Insektizide
• Krankheitsverhütung durch Chemoprophylaxe (tötet meist bereits entwickelte Blutformen des Erregers): Effizienz > 95 % bei korrektem Präparat und Einnahme.
Geeignete Medikamente zur Malariaprophylaxe:
– Atovaquon/Proguanil 1-mal täglich zu dosieren, bis eine Woche nach Aufenthalt im Malariagebiet einzunehmen, sehr gut verträglich, keine Resistenzen. Ideal für den touristischen Kurzzeiteinsatz. Keine Freigabe in der Gravidität, da keine Daten vorhanden.
– Mefloquin: 1-mal wöchentlich zu dosieren, Loading mit doppelter Wochendosis 1 Woche vor Einreise, Prophylaxedauer bis 4 Wochen nach Aufenthalt. Resistenzen nur fokal in Südostasien. Verträglichkeit schlecht bei Personen mit depressiven Vorerkrankungen. Ideales Medikament für Langzeitaufenthalte in Sub-Sahara- Afrika. Freigegeben für Schwangere ab dem 2. Trimenon, im ersten Trimenon „unter Abwägung von Nutzen und Risiko“; durch neuropsychiatrische Nebenwirkungen (Depressio, Panikattacken) für Gravide aber nur eingeschränkt geeignet.
– Doxycyclin-Monohydrat: nicht expressis verbis zur Malaria prophylaxe zugelassen, jedoch ausgezeichnet wirksam und sehr gut verträglich; 1-mal pro Tag 100 mg, bis 4 Wochen nach Aufenthalt einzunehmen. Phototoxizität kann Anwendbarkeit (Badeurlaub!) einschränken. Für Gravide definitiv kontraindiziert.
• Krankheitsbehandlung durch EST (Emergency Self Treatment)/ NSM (Notfall-Selbstmedikation): Malariamedikament wird erst nach (subjektivem) Krankheitsbeginn zur Therapie eingenommen. Nur geeignet für unkomplizierte Malariaerkrankungen.
Geeignete Medikamente für die Notfallselbstbehandlung:
– Atovaquon/Proguanil: 3-Tage-Selbstbehandlung im Fieberfall mit (bei Erwachsenen) 4 Tabletten täglich. Gut verträglich und gut wirksam, in der Gravidität nicht freigegeben.
– Artemether/Lumefantrin: 3-Tage-Selbstbehandlung im Fieberfall mit jeweils 8 Tabletten täglich. Ebenfalls gut wirksam und verträglich. In der Schwangerschaft nicht freigegeben.

Medikation ohne Erregernachweis – ein Dilemma: Eine Malaria tropica stellt immer ein akut behandlungsbedürftiges und je nach Symptomausprägung auch lebensbedrohliches Zustandsbild dar. Eine Gabe der an sich in der Gravidität nicht freigegebenen Medikationen zur Therapie ist als vitale Indikation zu werten und daher zulässig, wenn eine entsprechende Diagnostik eine Malaria nachweist. Inwieweit die Empfehlung einer NSM ohne vorherigen Erregernachweis (was die gängige Praxis für Nicht-Schwangere in der Reisemedizin darstellt) zulässig ist, ist nicht eindeutig geklärt.
Daraus ergibt sich nicht nur für den verschreibenden Arzt, sondern auch für die schwangere Reisende ein gefährliches Dilemma: Ist es auf Grund der mangelhaften medizinischen Infrastruktur des Gastlandes schwierig oder zeitraubend, eine Malaria diagnostisch abklären zu lassen, so wird man entweder die ungezielte (und womöglich gar nicht notwendige, da keine Malaria vorliegt, sondern ein anderes febriles Geschehen) Therapie mit einem Medikament in Kauf nehmen, das zumindest für Gravide nicht freigegeben ist, oder man wird eine zeitraubende (und damit die Gefährlichkeit der Malaria erhöhende) Anreise zu einem diagnostischen Zentrum in Kauf nehmen müssen, um Sicherheit für die Notwendigkeit der Anwendung zu erhalten.

Essenziell: Reiseapotheke mitnehmen!

Letztlich sei noch auf ein spezielles Problem der meisten sozioökonomisch schwach entwickelten Länder hingewiesen, das v. a. für Gravide ein hohes Gefahrenpotenzial birgt: die mangelhafte Qualität der dort erhältlichen Arzneimittel und sehr oft auch in Spitälern und Arztpraxen vor Ort die recht unbekümmerte Verwendung von in der Gravidität nicht zugelassenen Medikationen. „Fake drugs“ machen bis zu drei Viertel des Medikamentenmarktes in manchen asiatischen Ländern aus, wobei man sich bei Erwerb einer solchen Arzneimittelspezialität noch glücklich schätzen kann, wenn nur weniger oder schlechter bioverfügbarer Wirstoff im Medikament enthalten ist. Weitaus gefährlicher sind wirksubstanzfreie Medikationen, bei denen anstelle des Wirkstoffs entweder ein Placebo oder eine ev. sogar toxische Substanz (z. B. Rattengifte) enthalten sind. Daher die essenzielle Regel: Die Reiseapotheke von zu Hause mitnehmen und mit Medikamenten bestücken, die der Reisende dann auch im Notfall ohne zu großes Risiko selbst nehmen darf.