Effiziente Abklärung von intrauterinem Fruchttod in Österreich − Etablierung einer nationalen Arbeitsgruppe zur detaillierten Erfassung der Inzidenz und der Ursachen

Laut dem österreichischen Hebammengesetz Paragraph 8, Absatz 1, ist die Totgeburt definiert als die Geburt eines intrauterin oder subpartual verstorbenen Feten über 500 g. Im Jahre 2016 belief sich die perinatale Mortalitätsrate in Österreich auf 3,3 Totgeburten pro 1.000 Lebendgeburten und hat sich in den letzten Jahren relativ stabil gehalten. Die Häufigkeit eines intrauterinen Fruchttodes (IUFT) betrug 2016 laut dem österreichischen Geburtenregister 278 (0,3 %) und jene für subpartual verstorbene Feten 20 (0,2 %) von insgesamt 87.760 Geburten.

Differenzierte österreichische ­Daten fehlen

Die Tatsache, dass auch iatrogene Fruchttode nach durchgeführtem Fetozid (medizinisch indizierte Schwangerschaftsbeendigung ab der Schwangerschaftswoche [SSW] 22+0 aufgrund schwerwiegender mütterlicher oder fetaler Morbidität) in die perinatale Mortalitätsstatistik bzw. statische Erhebung der IUFTs inkludiert werden, erlaubt jedoch keine hundertprozentig akkurate Aussage über die genaue Inzidenz der IUFTs. Ebenso liegen keine nationalen Daten über die Ursache und assoziierten Risikofaktoren der einzelnen Fälle nach IUFT vor.
Die Etablierung einer nationalen Arbeitsgruppe unter der Schirmherrschaft der Österreichischen Gesellschaft für Prä- und Perinatalmedizin ­(ÖGPPM) soll sich unter anderem diesen wichtigen Themen (genaue Mortalitätserhebung und Erfassung der Ätiologie) widmen. Eine Kooperation mit internationalen Gesellschaften, wie z. B. der International Stillbirth Alliance (ISA) oder International Society for the Study and Prevention of Perinatal and Infant Death (ISPID) soll zukünftige Vergleiche auf europäischer und internationaler Ebene erlauben.

Empfohlenes Procedere bei IUFT

Post-mortem-Untersuchungen: Eine verlässliche Aussage über den Grund eines intrauterinen Fruchttodes ist erst nach Einlangen aller fetalen Post-mortem-Untersuchungen (fetale Obduktion und Plazentahistologie), mütterlicher Laboruntersuchungen (Infektionsscreening auf v. a. Toxoplasmose, Rubella, Parvovirus B19; Kleihauer-Betke-Test; HbA_1c; Antiphospholipid-Syndrom; Schilddrüsenfunktion; Nieren- und Leberfunktionsparameter inkl. Gallensäure) sowie ggfs. der fetalen und/oder elterlichen Genetik (Chromosomenuntersuchung) möglich.
Das Übermitteln der Befunde an die Eltern sollte im Rahmen eines ruhigen und zeitlich wohlbemessenen Gespräches durch die betreuenden FrauenärztInnen (idealerweise im Beisein einer/-s klinischen Psychologin/Psychologen) erfolgen. Daten bezeugen die Notwendigkeit eines solchen Abschlussgespräches, welches den betroffenen Eltern die Möglichkeit bietet, sie – nach dem initialen Schock der Diagnose und dem darauffolgenden Gefühlschaos, welches die zweite Phase der Trauerarbeit nach Verena Kast darstellt – im Prozess des Suchens und Findens nach Antworten zu unterstützen und sie zu begleiten. Wesentliche Komponenten in der Datenverarbeitung im Trauerprozess der Eltern sind hierbei die Abnahme oder Relativierung von Schuldgefühlen, aber auch die Aufklärung über mögliche Risikofaktoren für einen neuerlichen Fruchttod in einer Folgeschwangerschaft, welche es dementsprechend zu behandeln oder eliminieren gilt.
Die Wertung und Überprüfung eines Faktors auf Relevanz und Kausalität für den intrauterinen Fruchttod erfolgt in einem stufenweisen Prozess (Abb.). Eine Befundbesprechung aller IUFT-Fälle im Rahmen einer interdisziplinären Morbiditätskonferenz mit Vertretern der Geburtshilfe, Pathologie, Genetik und ggfs. Radiologie ermöglicht hier eine objektive Differenzierung zwischen assoziiertem Risikofaktor und Ursache und Abschätzung der Kausalität dieser Faktoren.

Klassifikationssysteme zur Ursachenobjektivierung

Konnte ein kausaler Faktor für den IUFT anhand der Post-mortem-Untersuchungen gefunden werden, so dienen Klassifikationssysteme der Objektivierung der Ursache und erlauben epidemiologische Vergleiche. Bis dato existieren über 81 verschiedene Klassifikationssysteme, die alle das Ziel verfolgen, die wahrscheinlichsten Ursachen so einzuteilen, dass die Häufigkeit der „unklaren“ IUFTs auf ein Minimum beschränkt wird.
Die weltweit am häufigsten verwendeten Klassifikationssysteme sind jenes nach Wigglesworth (1980)¹ und „Relevant Conditions at Death“ (Re.Co.De) nach Gardosi (2005)². Zwei weitere beliebte Klassifikationssysteme sind die Tulip-Klassifikation nach Korteweg (2006)³ und als rezentestes System „The WHO application of ICD-10 to deaths during the perinatal period“ (ICD-PM), erstellt von der Weltgesundheitsorganisation (2016)⁴. Letzteres erlaubt präferenziell die Klassifizierung subpartualer Todesfälle anstatt intrauteriner Fruchttode, weshalb die ICD-PM häufiger Gebrauch in Entwicklungsländern findet, wo die Rate der subpartualen Fruchttode gegenüber jener der intrauterinen Fruchttode epidemiologisch deutlich überwiegt. Eine tabellarische Übersicht der Tulip-Klassifikation ist der Tabelle­ zu entnehmen.

FAZIT: Jeder intrauterine Fruchttod gehört in Österreich leitliniengemäß genau abgeklärt. Eine dementsprechende Leitlinie befindet sich aktuell in Überarbeitung und wird bis spätestens Anfang 2019 veröffentlicht. Eine nationale Arbeitsgruppe, welche sich mit der Aufarbeitung jedes IUFT in Österreich befassen soll, dient der Verbesserung der epidemiologischen Erhebung der Fruchttode und soll nach systematischer, interdisziplinärer Begutachtung aller Post-mortem-Befunde eine genaue Klassifizierung der Todesursachen erlauben.