Therapie und Prophylaxe – Harninkontinenz der Frau

Therapie der Drang-Harninkontinenz

In Österreich sind rund 17 % der Bevölkerung vom Syndrom der überaktiven Blase betroffen. Dieses Krankheitsbild verursacht nicht nur physische, sondern auch psychische und soziale Probleme.
Die Zahl der konservativen Behandlungsmöglichkeiten ist relativ groß. Um sie optimal zu nutzen, sollte der behandelnde Arzt ein Behandlungskonzept festlegen, das der Patientin verständlich ist und von ihr akzeptiert wird! Bei gemischter Stress-Drang-Inkontinenz sollte vorrangig die Komponente primär behandelt werden, die den Leidensdruck wesentlich bestimmt.

Blasentraining/Verhaltenstraining/Toilettentraining/Elektrostimulationstherapie: Ziel dieser Therapiemaßnahmen ist es, wieder Vertrauen in die eigene Blase zu gewinnen und die Drangsymptome bzw. die Anzahl der Inkontinenzepisoden zu verringern. Sinnvolle Lebensstiländerungen wie das Einhalten einer adäquaten Trinkmenge, die Vermeidung koffeinhaltiger Getränke und eine Gewichtsreduktion sollten parallel geschehen. Ein zielgerichtetes Blasentraining basiert einerseits auf regelmäßig bewusstem Entleeren der Harnblase (Harnblasenvolumen wird möglichst gering gehalten) und andererseits auf einem Training des ZNS sowie des Beckenbodens, um ungewollte Detrusorkontraktionen zu blockieren. Ein erfolgreiches Blasentraining benötigt jedoch einige Wochen an konsequenter Therapie. Biofeedback und Beckenbodentraining können bei bestimmten Patientinnen sinnvolle Therapieergänzungen sein. Das Beckenbodentraining sollte zirka 3- bis 4-mal pro Woche durchgeführt werden und über einen Zeitraum von 15 bis 20 Wochen dauern.
Eine sakrale Nervenstimulationstherapie kann zur Behandlung der Urge-Inkontinenz angewendet werden. Die verwendeten Elektroden werden in Höhe S3 platziert. Falls es zu einer über 50%igen Verbesserung nach einer mindestens 2-wöchigen Therapie gekommen ist, kann eine permanente Implantation mit einem Pacemaker-ähnlichen Stimulator in Erwägung gezogen werden.

Medikamentöse Therapie der überaktiven Blase: Die überaktive Blase erweist sich immer mehr als keineswegs triviales klinisches Zustandsbild und wird zusehends besser verstanden. Beim klassischen Erklärungsmodell für eine überaktive Blase wird eine Dysfunktion des Detrusors entweder als Störung der glatten Muskulatur oder als abnormer Input des zentralen Nervensystems interpretiert. Derzeit wird die Rolle weiterer Faktoren untersucht. Das Interesse gilt dem Urothel, den afferenten Nerven, verschiedenen Mediatoren und Biomarkern wie Nervenwachstumsfaktor (NGF) und Blasenwanddichte.
Bei der Behandlung der überaktiven Blase hat die medikamentöse Therapie einen hohen Stellenwert, wobei Anticholinergika die am häufigsten verwendeten Medikamente sind (Tab.). Ein systematischer Review konnte zeigen, dass die Therapie mit Anticholinergika im Vergleich zu Placebo zu einer 40%igen Verbesserung bzw. Heilung führen kann.

• Anticholinergika: Die zur Verfügung stehenden Anticholinergika unterscheiden sich kaum in ihrer Wirksamkeit. Nachfolgende Antimuskarinika stehen derzeit für eine Therapie der überaktiven Blase zur Verfügung: Oxybutynin – ist besonders leicht liquorgängig und ruft in oraler Form zentralnervöse Nebenwirkungen hervor. Bei transdermaler Applikation von Oxybutynin liegt die Nebenwirkung Mundtrockenheit auf Placeboniveau. Tolterodin – eine Metaanalyse konnte zeigen, dass Oxybutynin und Tolterodin ähnliche klinische Effekte zeigen, aber Tolterodin besser verträglich ist.
  Trospiumchlorid – wird weitgehend über den Harn eliminiert, sodass bei älteren Patientinnen mit eingeschränkter Nierenfunktion eine Dosisreduktion auf 1-mal 20 mg täglich durchgeführt werden sollte.
  Solifenacin und Darifenacin – Solifenacin (5–10 mg täglich) ist, wenn auch etwas geringer als Darifenacin, M3-selektiv. Beide Substanzen weisen eine gute Verträglichkeit auf.
• Östrogentherapie: Eine lokale Östrogentherapie mit Östriol bewirkt die Proliferation der Epithelien des Urogenitaltraktes, senkt den Vaginal-pH und verbessert den Gewebeturgor durch eine erhöhte Vaskularisierung. Es empfiehlt sich, Patientinnen mit Vaginalatrophie und insbesondere bei Drangbeschwerden mit lokalem Östriol 0,5 mg/d über 2 bis 3 Wochen zu behandeln und bei Besserung der urogenitalen Beschwerden mit einer Erhaltungsdosis von 0,5 mg Östriol 2-mal pro Woche fortzufahren. Unter lokaler Östrogenisierung von < 1 mg Östriol kommt es in der Regel zu keiner Endometriumhyperplasie; somit ist eine sequenzielle Gestagentherapie nicht notwendig!
  Basierend auf den Ergebnissen der bisherigen Daten (WHIund HERS-Studie) sollten orale Östrogene nicht für die Therapie der Harninkontinenz verwendet werden.
• Trizyklische Antidepressiva: Als weitere Möglichkeit können bei älteren Menschen, wenn Anticholinergika nicht vertragen oder eine KI besteht, auch trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin = Saroten) angewendet werden, da diesen eine zentralnervöse anticholinerge sowie direkt muskelrelaxierende und alpha-adrenerge Wirkung zugeschrieben wird. Da bei Urge-Inkontinenz oft auch psychische Faktoren nicht unwesentlich sind, ist durch den stimmungsaufhellenden Effekt der Substanz eine weitere Wirksamkeit zu erwarten.
• Alternative Heilmethoden: Diese werden bei Patientinnen mit OAB („overactive bladder“) zunehmend beliebter, deren Wirksamkeit ist nur beschränkt bewiesen. Unter den alternativen Heilmethoden wird der Phytotherapie mit Bärentraubenblätter-, Goldrutenkraut- und Palmblättertee oder deren Extrakten eine blasenrelaxierende Wirkung zugesprochen. Auch eine Akupunkturbehandlung über 4 Wochen zeigte eine Reduktion der Inkontinenzepisoden.

• Optionen bei Therapieresistenz: Eine wichtige Behandlungsalternative bei therapierefraktärer Urge-Inkontinenz ist die Verwendung von Botulinum-Toxin A, welches direkt unter zystoskopischer Sichtkontrolle in den M. detrusor appliziert wird. Am EAU-Kongress 2011 wurde eine Phase- III-Studie von 240 Frauen mit therapierefraktärer überaktiver Blase zu BoNT-A präsentiert. Die Patientinnen erhielten entweder 200 IU (20 x 10 IU) Botox® oder Placebo. Am Ende der Studie nach 6 Monaten waren 30 % der Patientinnen aus der Botox®- und 12 % aus der Placebogruppe kontinent. Auf Basis dieser Daten könnte eine Zulassung von Botulinum-Toxin A zur Behandlung der überaktiven Blase in nächster Zeit erfolgen.

Potenzielle operative Therapiemöglichkeiten in komplexen Fällen mit therapierefraktärer Urge-Inkontinenz umfassen einerseits die sakrale Nervenmodulation sowie als Ultima Ratio eine Blasenaugmentation. Keine dieser Therapiemöglichkeiten stellt eine Behandlungsalternative erster Wahl dar.

Therapie der Stress-Harninkontinenz

Konservative Therapie: Nach den Empfehlungen der ICS (International Continence Society) sollten grundsätzlich vor jeder operativen Behandlung der Belastungs-(Stress-)Harninkontinenz konservative Therapieschritte unternommen werden, wenn klinisch kein ausgeprägter Deszensus oder Prolaps vorliegt.

• Lebensstilmodifikation: Übergewicht ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine Belastungsinkontinenz. Es konnte nachgewiesen werden, dass eine Gewichtsreduktion um 10 kg bei moderat übergewichtigen Frauen eine 60%ige Verminderung der Inkontinenzepisoden bewirkt und damit ähnlich effektiv ist wie andere konservative Therapieansätze!
• Physiotherapie: Zentraler physikalischer Therapieansatz ist das gezielte Beckenbodenmuskulatur-Training, damit der urethrale Verschlussdruck auch in Stresssituationen aktiv erhöht werden kann. Die Muskelkräftigung erzeugt eine verbesserte Verschlusskraft, vornehmlich des M. pubococcygeus als Teil der Levator-Muskelgruppe. Studien zeigen, dass die Progredienz der Harninkontinenz durch regelmäßiges Beckenbodentraining hintangehalten werden kann. Der Erfolg des Beckenbodentrainings dürfte durch die Kombination der verbesserten reflektorischen Antwort bei gleichzeitig kräftiger Muskelkontraktion zu erklären sein. Die Rate subjektiver Heilung bzw. Besserung liegt in den Studien zwischen 40 und 70 %.
• Vaginalkonen: Zu einem Übungsset gehören gleich große Konen mit unterschiedlichen Gewichten von 20 bis 100 g. Aufgrund der kleinen Patientenzahlen und der mangelhaften Qualität der vorliegenden Studien kann lediglich angemerkt werden, dass das Training mit Vaginalkonen wahrscheinlich besser ist als keine aktive Therapie oder Placebo und deshalb ist eine Therapieempfehlung nicht möglich.
• Elektrostimulationsbehandlung: Bei der Elektrotherapie für Inkontinenz werden Stromformen mit bestimmten Stimulationsparametern verwendet, um entweder eine lokale Muskelkontraktion oder über selektive Stimulation des N. pudendus eine reflektorische Inhibition des Detrusor vesicae zu erzielen. Die Elektrotherapie kann für die Beckenbodeninsuffizienz mit und ohne Drangkomponente und für sensorische oder motorische Dranginkontinenz als Kombinations- oder Einzeltherapie eingesetzt werden.
• Pessartherapie: Diese kann als alleinige Therapie oder zusätzlich zu physiotherapeutischer oder medikamentöser Therapie eingesetzt werden. Pessare sind in unterschiedlichen Formen (Schalen, Ring, Würfel), Materialien (Hartgummi, Silastik, Silikon) und Größen verfügbar. Prinzip dieser vaginal eingeführten Hilfsmittel ist das Anheben der vorderen Scheidenwand zur Unterstützung des Blasenhalses. Die ungestörte, restharnfreie Miktion muss nach der ersten Anpassung des Pessars überprüft werden.
• Medikamentöse Therapie: Für die Belastungsinkontinenz kann der Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor Duloxetin bei Beachtung der Nebenwirkungen eingesetzt werden.

Operative Therapie: Die operative Therapie der Stressharninkontinenz hat im Laufe der letzten Jahrzehnte durch ein besseres Verständnis der Pathophysiologie einen erheblichen Wandel sowohl in der Indikationsstellung als auch in der Methodenwahl erfahren. Eine operative Behandlung der weiblichen Stressharn – inkontinenz erfolgt in der Regel nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen, wenn die Patientin weiterhin unter der Inkontinenz leidet! Bei der Wahl der Operation ist häufig ein individualisiertes Vorgehen erforderlich, insbesondere wenn Begleitpathologien vorliegen.

• Vaginale Methode – Kolporraphia anterior: Nach heutiger Auffassung ist klar, dass die Kolporrhaphie zur Therapie einer schweren Stressharninkontinenz ungeeignet ist. Dennoch bleibt die vordere Plastik für eine Stressinkontinenz I. Grades eine sehr beliebte Operation wegen der einfachen Durchführbarkeit, der niedrigen Komplikationsrate im Sinne von wenigen Blasen-/Harnröhrenverletzungen und Blutungen sowie der geringen Rate an postoperativen Miktionsstörungen.
• Kolposuspension: Die abdominale laparoskopische Kolposuspension nach Burch (bzw. deren Modifikationen) galt bislang als die am besten untersuchte Operationsmethode und damit als Goldstandard-Verfahren (Abb. 2). Die langfristigen Heilungs-/Besserungsraten liegen zwischen 60 und 85 %. Postoperative Blasenentleerungsstörungen und Drangsymptome kommen bei etwa 10 bis 15 % der Patien tinnen vor. Zur laparoskopischen Technik gibt es weniger Studien mit ausreichendem Follow-up; postoperative Liegezeit und perioperative Morbidität sind aber reduziert! Folgende Indikationen ergeben sich aus aktueller Sicht nach wie vor zur Durchführung einer abdominalen Kolposuspension: Im Rahmen einer Laparotomie bei Ovarialtumor oder Uterus myomatosus; bei Belastungsinkontinenz mit paravaginalem Defekt sowie bei fehlgeschlagener Schlingenoperation und ausreichender Mobilität der Urethra.

• Suburethrale Schlingen – TVT/TOT/Minischlingen: Da seitens der Industrie eine Vielzahl an Schlingenprodukten angeboten wird, muss klar gesagt werden, dass nicht Zugang oder Produkt entscheidend sind, sondern das Beherrschen einer Methode bei korrekter Indikationsstellung!
  Bei der klassischen retropubischen TVT-Operation nach Ulmsten (Abb. 3) wird ein Prolene-Band von der Scheide aus durch die Fascia endopelvina durchgeführt und durch das Spatium praevesicale Retzii vorgeschoben, bis die Spitze der Nadel die Haut oberhalb des Mons pubis durchstößt. Die Nachsorgedaten nach 8 Jahren zeigen Erfolgsraten zwischen 80 und 95 %. In der Behandlung der Mischinkontinenz schneiden die retropubischen Bänder schlechter ab, ebenso bei Patientinnen mit Trichterbildung am Blasenhals. Die häufigste intraoperative Komplikation ist die Blasenperforation (2–7 %!), weshalb eine Zystoskopie unerlässlich ist.
  Beim TOT-Verfahren haben französische und belgische Operateure festgestellt, dass die Nadeln (Stachel mit dem Band) statt hinter der Symphyse ebenso durch die Foramina obturatoria geführt werden können. Die Lage des Bandes unter der mittleren Harnröhre bleibt dieselbe wie beim TVT-Vorgehen, jedoch mit dem Vorteil, dass bei der transobturatorischen Führung die Blasenregion und das kleine Becken vermieden und somit die Komplikationen (Blasen-/Gefäßverletzungen) reduziert werden (Abb. 4). Die Nadel wird entweder von der Oberschenkelbeuge Richtung Scheide geführt („outside-in“, zum Beispiel MonarcTM) oder von der Scheide in Richtung der Innenseite der Oberschenkel („inside-out“, zum Beispiel TVTObturatorTM). Die Operationszeit ist kürzer als bei den TVT-Eingriffen und viele Operateure verzichten auf eine Zystoskopie. In einer Metaanalyse, welche retropubische und obturatorische Bänder verglich, schnitten die beiden Verfahren bezüglich ihres Erfolges gleich gut ab. Blasenverletzungen und Blasenentleerungsstörungen sind häufiger nach retropubischen Verfahren, Schmerzsyndrome und Banderosionen treten häufiger nach transoburatorischen Eingriffen auf.
  Die jüngste und noch weniger invasive Entwicklung sind die so genannten Minischlingen (MiniArcTM, OphiraTM, AdjustTM), wobei hier nur eine kurze Inzision (ca. 1,5 cm) in der Scheidenvorderwand notwendig ist und die Arme seitlich in der Membrana obturatoria verankert werden (Abb. 5). Die Heilungsraten liegen nach 12- bis 24-monatiger Beobachtungszeit bei über 80 %.
  Grundsätzlich zeigte sich, dass suburethrale Schlingen bei adipösen Patientinnen ähnliche Erfolge wie bei normalgewichtigen Frauen aufweisen.
  Zusammenfassend ist zu sagen, dass aufgrund der gleichen Effektivität, der kürzeren Operationsdauer und der niedrigen peri- und postoperativen Morbidität die Kolposuspension weitgehend von den suburethralen Schlingenoperationen abgelöst wurde.

• Intra- und periurethrale Injektionen: In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Substanzen erprobt. „Bulking agents“ zur peri-/suburethralen Injektion engen das Harnröhrenvolumen ein. Die Erfolgsraten liegen insgesamt zwischen 30 und 60 %. Rezidivfälle, immobile und vernarbte Urethrae oder betagte, multimorbide Patientinnen mit hohem Risiko für narkosepflichtige Prozeduren profitieren von diesen minimal invasiven und narkosefreien Eingriffen.
• Stammzellen: Über die Verwendung von autologen Stammzellen liegen bislang nur Ergebnisse aus einer Arbeitsgruppe vor. Die Stammzelltherapie bei Belastungsinkontinenz stellt eine experimentelle Therapieform dar, die nur innerhalb von klinischen Studien angewendet werden soll!

Prophylaxe der weiblichen Harninkontinenz

Der Gesundheitszustand als Wertbegriff schließt die Eigenverantwortlichkeit für die eigene Lebensführung mit ein. Zu beachten ist, dass die Effizienz der Vorsorge weniger von der Anzahl durchgeführter Untersuchungen, sondern vielmehr von der differenzierten Anwendung geeigneter Maßnahmen abhängt.
Bei der Beeinflussung von Lifestyle-Faktoren, welche zur Harn – inkontinenz beitragen können, unterscheidet man exogene Faktoren wie schwere körperliche Arbeit, Kälte am Arbeitsplatz sowie Arbeit am Förderband und endogene Faktoren wie erhöhtes Körpergewicht, Multiparität und Alter über 50 Jahre. In vergleichenden Studien wird zum Beispiel die Prävalenz einer reinen Stressharninkontinenz nach Sectio mit 7 % und nach vaginaler Geburt mit 12 % angegeben. Auch solche Zahlen führen zur Diskussion über die Berechtigung eines sog. Wunschkaiserschnittes.
Es gibt demnach mehrere Lebensphasen, in denen eine Prophylaxe besonders sinnvoll erscheint, wie z. B. Schwangerschaft, Zeit nach der Geburt, nach gynäkologischen Operationen und im Klimakterium.
Sinnvolle Aufgabe der Zukunft muss es sein, die Möglichkeiten zur Prophylaxe besser aufzuzeigen, um möglichst vielen Frauen eine weiterreichende Therapie oder Operation ersparen zu können!