Intrauterine Insemination

Die intrauterine Insemination, entweder mit dem Samen des Partners oder eines Samenspenders, ist trotz der hohen Erfolgsraten bei der IVF immer noch Therapie erster Wahl bei idiopathischer Sterilität, bei subfertilem Spermiogramm und seltenen anderen Indikationen. Ich biete gemeinsam mit Prof. Dr. Bruno Imthurn (Klinikdirektor der Abteilung Reproduktions-Endokrinologie im Universitätsspital Zürich) schon seit mehr als 10 Jahren 1- bis 2-mal pro Jahr das Seminar „Abklärung und Behandlung von Sterilität in der Praxis“ an. Ein beliebter Teilbereich dieser 2-tägigen Fortbildungsveranstaltung speziell bei den Kollegen aus der Schweiz ist die intrauterine Insemination. Es sind bei jedem Kurs annähernd dieselben Fragen, welche von den Kollegen an uns herangetragen werden. Diese FAQs („frequent asked questions“) möchte ich in dieser Zusammenstellung beantworten.

Eine IUI gilt laut österreichischem Fortpflanzungsmedizingesetz als medizinisch unterstützte Fortpflanzung und unterliegt den Bestimmungen des FMedG und darf somit nur vom Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe durchgeführt werden. Vor der ersten geplanten IUI muss der Facharzt eine formlose schriftliche Meldung an den jeweiligen Landeshauptmann richten, womit er die Absicht bekundet, in Zukunft IUI durchzuführen. Jährlich muss dann über die Anzahl und Erfolge der IUI eine schriftliche Berichterstattung an den Landeshauptmann erfolgen. Hierzu erhält der Facharzt von der Landesregierung ein Formular (siehe Abb.), welches vollständig ausgefüllt bis zum 1. März des Folgejahres an die Landesregierung ergehen muss. Eine regelmäßige Überprüfung durch die AGES, wie sie bei IVF-Instituten erfolgt, ist beim Gynäkologen nicht vorgesehen. Eine gynäkologische Ordination, welche Inseminationen durchführt unterliegt, auch nicht den EU-Direktiven bezüglich einer Gewebebank.

Ja, allerdings ist der Arzt verpflichtet, vom unverheirateten Paar einen Notariatsakt zu verlangen. Laut FMedG § 7 (3) hat einer medizinisch unterstützten Fortpflanzung bei Lebensgefährten in jedem Fall, bei Ehegatten nur wenn der Samen eines Dritten verwendet wird, eine eingehende Beratung durch einen Notar über die rechtlichen Folgen der Zustimmung (§ 8) voranzugehen. Neben einer Aufklärung des Paares über die Therapie regelt der Notariatsakt auch die Obsorgepflicht.

Diese Zustimmung hat zu enthalten:

1. die ausdrückliche Zustimmung (Einwilligung) von Mann und Frau zur Durchführung der medizinisch unterstützten Fortpflanzung
2. erforderlichenfalls die Zustimmung (Einwilligung) zur Verwendung des ­Samens eines Dritten
3. Vor- und Familiennamen, gegebenenfalls auch Geschlechtsnamen, Geburtstag und -ort, Staatsangehörigkeit und Wohnort der Frau und ihres Ehemannes oder Lebensgefährten sowie
4. den Zeitraum, in dem die medizinisch unterstützte Fortpflanzung durchgeführt werden darf

Die Zustimmung beider Ehegatten oder Lebensgefährten darf zum Zeitpunkt der Einbringung von Samen, Eizellen oder entwicklungsfähigen Zellen in den Körper der Frau nicht älter als ein Jahr sein. Hintergrund dieser zeitlichen Beschränkung des Notariatsakt ist der mögliche medizinische Fortschritt und die dadurch sich verändernde Aufklärungssituation.
Wir weisen die Paare darauf hin, dass bei den Notaren unterschiedliche Preise für solch einen Notariatsakt bestehen.

Die heterologe Insemination ist in Österreich erlaubt. Sie bedarf aber in jedem Fall, also auch bei verheirateten Paaren, einer Aufklärung durch den Notar. Sie darf allerdings nur in dazu zugelassenen Krankenanstalten (IVF-Institute) durchgeführt werden. Die heterologe IVF oder ICSI ist bei uns verboten.

Wann ist eine IUI indiziert?

Die häufigste Indikation ist die idiopathische Sterilität. Für die männliche Subfertilität gibt es noch nicht ausreichend gute Studien, welche den Vorteil der IUI gegenüber dem Geschlechtsverkehr zum Optimum bestätigen könnten.
Seltener findet man als Indikation Ejakulationsprobleme z. B. durch anatomische, neurologische oder psychologische Störungen. Auch bei retrograder Ejakulation kann mittels IUI geholfen werden. Bei Pathologien an der Portio und Cervix uteri sowie bei immunologischen Erkrankungen (Antispermien-Antikörper) ist die IUI ebenfalls indiziert. Zu wenig ist bekannt über die Erfolgsraten der IUI bei Endometriose. Die Erfolgsraten nach IUI liegen bei uns seit Jahren ziemlich konstant bei ca. 20 % pro Zyklus.

Bei Frauen mit regulärem Zyklusverlauf und unauffälligen Genitalorganen ist eine hormonelle Unterstützung der Ovulation nicht nötig. Sie kann zwar zu einer Steigerung der Erfolgschancen führen, jedoch bringt diese hormonelle Unterstützung häufig Komplikationen, wie medikamentöse Nebenwirkungen, Mehrlingsschwangerschaften und Überstimulationen bis hin zum OHSS (Ovarian Hyperstimulation Syndrom) mit sich. Wenn man sich jedoch für eine hormonelle Stimulation entscheidet, dann sollte jenes Protokoll gewählt werden, welches für die Frau die wenigsten Risiken und den finanziell geringsten Aufwand bedeutet, da nach wie vor nicht geklärt ist, welches Stimulationsprotokoll überlegen ist. Gonadotropine könnten, wenn sie von erfahrenen und geschulten Ärzten angewandt werden, einen leichten Vorteil bringen.

Für die IUI ist es obligat, dass das Ejakulat aufbereitet werden muss, da das Risiko von Infektionskrankheiten und Schmerzen durch uterine Kontraktionen zu hoch ist. Ziel jeder Aufbereitungsmethode ist die Trennung der Spermien von der Seminalflüssigkeit, Leukozyten, Bakterien und Zelldetritus. Es muss eine ausreichende Menge an motilen Spermien (2–5 Mio.) gewonnen werden. Die Spermien sollten dabei nicht unnötig mechanisch und toxisch belastet werden. Es konnte bezüglich Schwangerschaftsraten oder Abortraten kein Unterschied bei den häufigsten Methoden, nämlich Swim-up und Gradienten-Technik, gefunden werden. Neu ist die Erkenntnis, dass die Samenpräparation mit dem Zech-Selector^® als einzige Methode in der Lage ist, Spermien, welche DNA-Fragmentierungen aufweisen, in einfacher Weise und ausreichender Menge zu selektionieren. Die gewonnenen Spermien sind nahezu zu 100 % frei von DNA-Strangbrüchen. Auch alle anderen wichtigen Parameter, wie z. B. Motilität und Morphologie, werden signifikant verbessert.
Ein weiterer Vorteil der Aufbereitungstechnik mit dem Zech-Selector^® ist, dass das Seminalplasma, dem die präparierten Spermien entnommen wurden, nach der IUI intravaginal appliziert werden kann. Aktuelle Studien konnten nämlich zeigen, dass in der Samenflüssigkeit Mediatoren enthalten sind, welche sich auf die Nidation des Embryos positiv auswirken können.

Entscheidend für das Einbringen der Samen ist, dass nicht mehr als 0,5 (ideal 0,2) ml Flüssigkeit in das Cavum uteri injiziert werden und dass beim Einführen des Katheters keine Schleimhautverletzungen mit Blutungen erfolgen. Der verwendete Katheter sollte für die IUI zugelassen sein. Solche Katheter sind dann meist auf entsprechende Toxizität und Sterilität geprüft. Bezüglich der unterschiedlichen Beschaffenheit eines IUI-Katheters, ob weich oder härter, gibt es laut Metaanalysen keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Erfolgsraten. Wichtig ist auch, dass der Samen langsam eingespritzt wird (ca. 60 sec/0,5 ml). Wir achten auch darauf, dass die in das Cavum eingebrachte Flüssigkeit nach Entfernung des Katheters nicht wieder zur Gänze ausrinnt. Sollte dies geschehen, so wird innerhalb von 6 bis längstens 24 Stunden erneut inseminiert.

Wir empfehlen die Produktion des Samens mittels Masturbation direkt in unserer Klinik, da beim Transport Schädigungen nicht auszuschließen sind. Insbesondere spielen hier die Sterilität, Temperatur und Dauer des Transports eine entscheidende Rolle. Sollte es dem Partner nicht möglich sein, zu vorgegebener Zeit in der Klinik zu sein, dann muss er unbedingt über die Risiken und den richtigen Umgang mit der Samenprobe informiert werden. Bringt die Patientin den Samen in Abwesenheit des Partners in die Klinik, empfehlen wir in solchen Situationen, dass die Patientin eine vom Partner unterzeichnete Bestätigung überbringt, dass es sich um das Ejakulat ihres Partners handelt (Stichwort: „Kuckucksei“).

Spielt der AMH-Wert fur den Erfolg bei der IUI eine Rolle?

Der AMH-Wert ist ein Indikator für die ovarielle Reserve. Bei Frauen unter 39 gibt es bei der IUI keinen signifikanten Unterschied, ob der AMH-Wert unter 1 ng/ml oder über 4,5 ng/ml beträgt. Die Entscheidung, ob eine IUI noch sinnvoll ist oder ob direkt an ein reproduktionsmedizinisches Zentrum weitergeschickt werden soll, darf aber nicht nur vom AMH-Wert abhängig gemacht werden. Die Vorgeschichte, Anamnese und Alter sind weitere wichtige Parameter zur Entscheidung, ob die IUI erfolgreich sein kann.

Wie oft sollten Paare Geschlechtsverkehr haben?

Täglich Geschlechtsverkehr kann die Konzentration und Menge von Spermien negativ beeinflussen. Koitus jeden 2. oder 3. Tag reicht aus, um die Wahrscheinlichkeit zu optimieren, dass genügend Samenzellen die Eizelle in der befruchtungsfähigen Zeit erreichen. Es sollte in Betracht gezogen werden, dass die Eizelle nach der Ovulation maximal 24 Stunden befruchtungsfähig ist und dass Samenzellen im Genitalbereich der Frau bis zu 7 Tage befruchtungsfähig bleiben können.
Wir raten jedenfalls davon ab, dass Paare nur unmittelbar vor dem Eisprung Geschlechtsverkehr haben, da dies zu massivem Stress führt und keinen Vorteil bringt. Eine Ausnahme ist der stimulierte Zyklus. Da es hier zur Entwicklung von mehreren Follikeln kommen kann, muss dem Paar unbedingt dazu geraten werden, bis zur Ultraschallkontrolle nur geschützten Geschlechtsverkehr zu haben, da sonst das Risiko für Mehrlinge zu hoch wäre. Es muss auch dringend angeraten werden, Paare über diese Risiken ausführlich zu unterrichten, da bei Kinderwunschpaaren die Compliance diesbezüglich denkbar schlecht ist.

Wie findet man den idealen Zeitpunkt für die IUI und gibt es einen idealen Zeitpunkt?

Wir verwenden hauptsächlich den LH-Test (Ovulationstest), den die Patientin zu Hause durchführen kann, und empfehlen dem Paar, diesen Test 2-mal täglich durchzuführen. Ist der Test in der Früh positiv, dann wäre es ideal, dass das Paar noch am selben Tag einen Termin für die IUI vereinbart. Ist der Test am Abend positiv, dann kann der Termin für den nächsten Tag vereinbart werden. Sollten diese kurzfristigen Terminvereinbarungen berufsbedingt nicht möglich sein, so kann auch noch 24 Stunden später die IUI durchgeführt werden. Die besten Resultate finden wir in der Patientengruppe, bei der die IUI noch vor dem Eisprung durchgeführt wurde. Ungeeignet für das Optimieren des IUI-Zeitpunkts ist auf jeden Fall die Temperaturmethode. Bei hormonell stimulierten Zyklen kombinieren wir den LH-Test mit dem Befund der sonografischen Follikulometrie. Generell gilt die dringende Empfehlung, dass bei jeder Art von hormoneller Stimulation der Ovarien vor der IUI eine sonografische Kontrolle durchgeführt wird, um Mehrlingsrisiken und der Gefahr eines Überstimulationssyndroms vorzubeugen.

Welche Rolle spielt das Gewicht einer Frau in Bezug auf die Fruchtbarkeit?

Da das Körpergewicht der Frau natürlich auch abhängig von der Körpergröße ist, richten wir uns hier ausschließlich nach dem BMI (Body Mass Index). Ein BMI von unter 18,5 kg/m² gilt als untergewichtig, über 30 kg/m² gilt als Fettleibigkeit. Bei unfruchtbaren, anovulatorischen Frauen über einem BMI von 29 konnte deutlich gezeigt werden, dass durch eine Gewichtsreduktion die Wahrscheinlichkeit des Eintretens regelmäßiger Ovulationen und Schwangerschaften signifikant verbessert werden kann. Auch ein Gewichtsverlust von über 15 % des idealen Gewichts führt häufig zu Zyklusunregelmäßigkeiten und sekundärer Amenorrhö.

Zusammenfassung: Lediglich Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe dürfen laut österreichischem Fortpflanzungsmedizingesetz intrauterine Inseminationen (IUI) durchführen. Nach Vorlage eines Notariatsakts ist es auch unverheirateten Paaren gestattet, diese medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Der Notariatsakt dient der zusätzlichen Aufklärung des Paares bezüglich der Therapie und der Obsorgepflicht. In Österreich ist die Durchführung einer heterologen Insemination (Samen von Dritten) in dafür zugelassenen Krankenanstalten erlaubt. Die häufigste Indikation für eine IUI ist die idiopathische Infertilität, aber auch bei Kohabitations- und Ejakulationsproblemen und bei Pathologien am Penis, der Portio und Cervix uteri sowie bei immunologischen Erkrankungen findet die IUI ihre Anwendung. Grundsätzlich ist bei Frauen mit einem regelmäßigen Zyklus eine hormonelle Stimulation nicht vonnöten. Zu beachten ist, dass eine hormonelle Stimulation zwar zur Steigerung der Erfolgschancen führt, jedoch häufig auch mit Komplikationen wie beispielsweise Mehrlingsschwangerschaften oder einer Überstimulation verbunden ist.
Wichtig bei der Samenaufbereitung für eine IUI ist die Trennung der Spermien von der Seminalflüssigkeit, Bakterien, Leukozyten und Zelldebris sowie die Gewinnung von 2–5 Millionen gut beweglicher Spermien. Es gibt unterschiedliche Aufbereitungsmethoden wie die Swim-up-Technik oder die Dichte-Gradienten-Zentrifugation, welche jedoch für die Aufreinigung der Spermien Zentrifugationsschritte benötigen. Neben einem hohen technischen Aufwand führt die Zentrifugation auch zu einer mechanischen Belastung für die Spermien. Eine neue, sehr einfache, schonende und kostengünstige Methode bietet der Zech-Selector^®, welcher als einzige Methode in der Lage ist, auf einfache Weise nahezu alle Spermien mit DNA-Strangbrüchen zu eliminieren. Auch der Anteil schnell-progressiv motiler Spermien und jener mit morphologisch nachweisbaren Pathologien wird signifikant positiv beeinflusst. Ein weiterer wichtiger Bestandteil für eine erfolgreiche IUI ist die Wahl des Katheters. Dieser muss für die IUI zugelassen sein und darf beim Einführen keine Schleimhautverletzungen herbeiführen. Des Weiteren sollten nicht mehr als 0,5 ml Flüssigkeit in das Cavum uteri eingespritzt werden. Optimal ist es, die IUI noch vor dem Eisprung durchzuführen, welcher mittels Ovulationstest (LH-Anstieg) gemessen werden kann. Über- bzw. Untergewicht, welche die Fruchtbarkeit der Frau beträchtlich beeinflussen können, sollten ebenfalls nicht außer Acht gelassen werden.