Menopause, Neuroendokrinium und depressive Verstimmung

Die lebenslängliche Inzidenz von endogenen Depressionen bei Frauen wird auf 18–21 % geschätzt und ist damit doppelt so hoch als bei Männern.
Bereits Ende des 19. Jahrhunderts hatte Emil Kraepelin einen Zusammenhang zwischen dem „manisch-depressiven Irresein“ und dem Endokrinium vermutet. Im 20. Jahrhundert definierte Manfred Bleuler den Begriff der „endokrinen Depression“. In den „rationalen“ 1950er- und 1960er-Jahre wurde diese Hypothese aber als unfundiert weitgehend verworfen. Erst als vor über 20 Jahren im limbischen System Östrogenrezeptoren nachgewiesen worden sind, setzte sich wieder die Meinung durch, dass Sexualsteroide im ZNS nicht nur regulatorische Funktionen für das endokrine System ausüben, sondern dass sie auch eine modulatorische Aufgabe bei der Neurotransmission besitzen. Die Neuromodulation durch Sexual­steroide spielt somit auch bei psychiatrischen Erkrankungen eine Rolle.

Neuroendokrine Mechanismen: Stimmungslage, Kognition und neuroendokrine Aktivität sind eng verknüpft mit der mit dem Altern progressiven Abnahme GABAerger, opioider und neurosteroidaler Neurotransmitter und werden unter anderem von Östradiol, Androgenen, und DHEA moduliert. Die Inzidenz von Depressionen im Klimakterium ist bei Frauen mit niedrigen endogenen Östradiolspiegeln höher als bei Frauen mit höheren endogenen Östrogenen. Östrogene besitzen eine neuroprotektive Wirkung und fördern die Synapsenbildung. Sie erhöhen die Dichte der Serotonin-Rezeptoren und modulieren die dopaminergen, serotonergen, cholinergen und glutaminergen Systeme in denjenigen Gehirnregionen, die für Kognition und Stimmungslage entscheidend sind.
Auch das Ausbleiben einer Anpassung des GABA-A-Rezeptors an die sich in der menopausalen Übergangszeit verändernden Allo­pregnenolon-Spiegel kann zu depressiver Verstimmung führen. Depressive Störungen und oft gleichzeitig auftretende unbegründete Angstgefühle sind gerade bei Frauen im mittleren Lebensalter mit vasomotorischen Beschwerden häufig, die zusammen mit perimenopausalen Schlafstörungen als Auslöser für psychische Symptome wirken können.
Das Klimakterium gehört wie andere endokrin instabile Lebensphasen (z. B. Pubertät, Schwangerschaft oder Postpartum) zu den „Fenstern einer erhöhten Vulnerabilität“ für depressive Verstimmungszustände. Psychotische Störungen manifestieren sich in hormonell instabilen Lebensphasen ebenfalls gehäuft, werde hier aber nicht behandelt.

Klinik: Psychischen Veränderungen können sich als Teil des klimakterischen Syndroms in folgenden Symptomen manifestieren:

• depressive Verstimmung: Dazu gehören neben depressiven Störungen auch ­negative Stimmungsschwankungen, Traurigkeit, Weinerlichkeit, unerklärte Mutlosigkeit und Antriebslosigkeit.
• Ängstlichkeit, mit innerer Unruhe, ­ungerechtfertigter Panik und Schreckhaftigkeit
• Reizbarkeit, mit den Ausdrucksformen der Nervosität, inneren Anspannung und Aggressivität
• körperliche und geistige Erschöpfung: Sie äußert sich als zunehmende allgemeine Unlust und Trägheit, als allgemeine ­Leistungsminderung, Gedächtnis­minderung, Konzentrationsschwäche, Vergesslichkeit sowie als Fehlen von ­Lebensenergie.

Durch mehrere große prospektive longitudinale Studien wurde die menopausale Übergangszeit mit ihrem Abfall von Östradiol und anderer Sexualsteroide als unabhängiger Risikofaktor für depressive Störungen bei Frauen im mittleren Lebensalter etabliert. Die in den verschiedenen Studien zur Erfassung der endokrinen Parameter eingesetzte unterschiedliche Methodik erklärt die zum Teil unterschiedlichen Resultate zur Beziehung zwischen endokrinem Status und depressiven Störungen. Einige Studien mit einem einzelnen Mess­punkt fanden keine Beziehung, wogegen Studien, welche die longitudinalen Veränderungen der Östradiol-Spiegel mit beobachteten, eine signifikante Korrelation zwischen Endokrinium und Psyche nachweisen konnten. Außerdem zeigen diese Studien und vor allem das „Melbourne Women’s MidLife Health Project“, dass die Stimmungslage im Klimakterium neben den endokrinen Veränderungen auch von verschieden nicht-hormonalen Faktoren abhängt, insbesondere:

• Älterwerden der Eltern mit ­zunehmender Abhängigkeit
• Tod eines Elternteiles, einer anderen ­nahestehenden Person
• Schwierigkeiten in der eigenen Ehe/­Partnerschaft
• Verlust des Partners durch Tod, ­Trennung oder Scheidung
• Fehlen eines sozialen Netzes und des ­sozialen Getragen-Seins
• Schwierigkeiten erwachsener Kinder mit ihrer Ausbildung oder in ihrer ­Partnerschaft/Ehe
• Krankheit
• hohe Arbeitslast, Bedrohung oder ­Verlust des Arbeitsplatzes
• Leistungsabfall bei Übermüdung als ­Folge vasomotorischer Instabilität und Schlafproblemen
• ökonomische Schwierigkeiten
• Nicht-Akzeptieren des eigenen ­Älterwerdens: je nach Region und Kultur
• frühere depressive Episode oder ­prämenstruelles Symdrom

Östrogene zur Behandlung der klimkaterischen Depression: Das perimenopausale „Fenster der erhöhten Vulnerabilität“ ist gleichzeitig auch ein günstiges Fenster für die Behandlung von depressiven Störungen mit Östrogenen. Der Rückgang von depressiven Störungen und Angstzuständen unter einer Östrogensubstitution ist in der Peri- und frühen Postmenopause und bei Frauen mit früher bilateraler Oophorektomie signifikant, wenn gleichzeitig vasomotorischen Symptome vorliegen. Die antidepressive Wirkung von Östradiol scheint transdermal größer zu sein als peroral. Ein brüsker Abbruch der Östrogengabe (ERT) kann bei zuvor depressiven Frauen zu einem Rückfall führen, die Wiederaufnahme der ERT zu einer erneuten Besserung.
Eine gleichzeitige Androgen-Gabe steigert die Östrogenwirkung.
Östrogene besitzen bei klimakterischen Frauen ohne Wallungen und solchen jenseits des Fensters der erhöhten Vulnerabilität keine präventive oder therapeutische Wirkung auf depressive Symptome.

Östrogene und SSRI: Östrogene potenzieren bei Frauen mit Wallungen durch eine Steigerung der Serotonin-Aktivität synergistisch die Wirkung von selektiven Serotonin-Re­uptake-Hemmern (SSRIs) und selektiven Noradrenalin-Reuptake-Hemmern (SNRIs). Je höher die Serum-Östradiolwerte, desto stärker ist die Antwort auf ein SSRI/SNRI. SSRI/SNRI reduzieren gleichzeitig vasomotorische Symptome.

Einfluss von Progesteron und synthetischen Gestagenen: Progesteron und Dydrogesteron besitzen keine negative Wirkung auf die Stimmungslage und sind daher bei einer kombinierten menopausalen Hormontherapie vorzuziehen. Medroxyprogesteronacetat oder peroral verabreichtes NETA können die erwünschte antidepressive Wirkung von Östrogenen dosisabhängig hemmen oder blockieren, für andere perorale Gestagene wurde dies bisher nicht berichtet. IUDs mit intrauteriner Abgabe von Levonorgestrel besitzen eine depressionsfördernde Eigenschaft.

Praktische Empfehlungen:

• Als Faustregel sollen depressive ­Störungen bei Frauen im Klimakterium mit vasomotorischen Symptomen ­primär mit Östrogenen, bei Frauen ohne vasomotorische Beschwerden und solchen in der späteren Postmenopause mit SSRIs oder Antidepressiva behandelt werden.
• Die Therapie von Schlafstörungen führt unabhängig vom Menopausenstatus zu einer Besserung der depressiven ­Symptomatik.
• Schwere Depressionen und depressive Störungen, die auf Östrogene nicht oder nicht ausreichend ansprechen, sollten außer bei entsprechender Zusatz­ausbildung einem Psychiater überwiesen werden.
• Fälle mit Suizidalität sind immer sofort einem Psychiater zu überweisen.