Neues in der medikamentösen Myomtherapie


Das Leiomyom des Uterus, eine benigne, hormonsensitive Muskelgeschwulst, ist der häufigste gutartige Unterbauchtumor der Frau im reproduktiven Alter. Die Häufigkeit wird abhängig von der Ethnizität und der geografischen Region unterschiedlich angegeben und schwankt für die fertile Lebensphase der Frau zwischen 20–50 %. Inkludiert man auch alle asymptomatischen Myome, dürfte die kumulative Inzidenz sogar zwischen 50–75 % liegen.

Bedeutung

Die meisten Uterusmyome sind Zufallsbefunde und machen keine Beschwerden. Abhängig von der Lokalisation und Größe können sie aber durch unterschiedlichste Symptome zu einer deutlichen Reduktion der Lebensqualität bei den betroffenen Frauen führen. Am häufigsten kommt es zu Menorraghie, teils mit Folge einer sekundären Eisenmangelanämie, welche nicht selten zu chronischer Müdigkeit und allgemeiner Schwäche führt. Weiters berichten Frauen über Dysmenorrhö, Druck- oder Fremdkörpergefühl im Unterbauch, aber auch Dysurie und/oder Dyspareunie. Zusätzlich können sich Uterusmyome negativ auf die Fertilität auswirken, zu einer erhöhten Abortrate sowie zu Komplikationen unter der Geburt führen.

Ätiologie

Leiomyome entstehen als klonale Proliferationen einer glatten Muskelzelle des Myome­triums, wobei Östrogene und Progesteron das Wachstum fördern. Die genaue Ätiologie ist bislang nicht restlos geklärt. Gesichert ist aber, dass es in Myomen zu einer verstärkten Expression von profibrotischen und proinflammatorischen Genen kommt. Weiters werden auch die von Sexualsteroiden abhängigen proinflammatorischen Zytokine verstärkt exprimiert. Das weist darauf hin, dass lokale Entzündungsreaktionen und Fibrinablagerungen unter anderem kausal dafür verantwortlich sein dürften, dass glatte Myoblasten und Fibroblasten im Uterus Myome bilden.

Medikamentöse Therapie der Uterusmyome

Grundsätzlich sind Myome nur bei symptomatischen Frauen und je nach Ausprägung und Lokalisation auch bei Kinderwunsch bzw. Sterilität und Abortus habitualis zu therapieren.
Gutartige Erkrankungen des Uterus sind trotz deutlichen Rückgangs im letzten Jahrzehnt nach wie vor die häufigste Hysterektomieindikation. Die Inzidenz für eine konservative, also organerhaltende Myomoperation ist allgemein und nicht nur bei Frauen mit Kinderwunsch ansteigend, sodass eine medikamentöse Vorbehandlung eine bedeutende Rolle spielt. Sie dient der präoperativen Blutbildstabilisierung bei anämischen Patientinnen und führt sowohl zu einer Größenreduktion als auch zu einer Symptomverbesserung.

GnRH-Analoga: Als hormonelle, präoperative Therapiemöglichkeit waren bisher vor allem GnRH-Analoga (Gondadotropin-releasing Hormone) führend. GnRH-Analoga sind Hormonmodulatoren, welche die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse inhibieren und so zu einer Reduktion der Blutungsstärke und zu einer Größenreduktion der Myome führen. Allerdings sind diese Substanzen mit vasomotorischen, durch einen Östrogenmangel bedingten Nebenwirkungen assoziiert. Zusätzlich führen sie bei einer Einnahme > 3 Monate durch die Hormonausfallerscheinungen zu einer Abnahme der Knochendichte, sodass eine „add-back therapy“ notwendig ist. 


Selektive Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (SPRMs): Seit 2/2012 ist allerdings eine für diese Indikation neue Substanzklasse auf den Markt gekommen – die selektiven Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (SPRM). SPRMs sind steroidale Moleküle, die den Progesteronrezeptor besetzen und je nach Vorhandensein von Co-Aktivatoren bzw. Co-Repressoren entweder einen agonistischen oder antagonistischen Effekt bewirken. Außerdem werden Konzentrationsschwankungen von Progesteron verhindert, welche über einen proinflammatorischen Regulationsmechanismus das Myomwachstum anregen würden. 

SPRM Ulipristalacetat in der medikamentösen Myomtherapie

Das bekannte SPRM Ulipristalacetat war bereits für verschiedene Indikation wie z. B. die Notfallkontrazeption im Einsatz und konnte jetzt nach Abschluss der Phase-III-Studien für die 3-monatige präoperative Therapie beim Uterus myomatosus als Esmya^® seine Marktzulassung erhalten.
Ulipristalacetat bewirkt mit einer Dosierung von 5 mg täglich eine rasche (innerhalb einer Woche) und signifikante Verminderung des Blutverlusts sowie eine Größenreduktion der Myome. Letztere konnte auch 6 Monate nach Therapieende beibehalten werden.
Unter Therapie sind die Patientinnen an­ovulatorisch, was bei der Mehrzahl auch zu einer Amenorrhö führt. Nach Absetzen der Medikation stellt sich der normale Menstruationszyklus innerhalb eines Monats wieder ein.
Da die Östrogenspiegel unter dieser Medikation unverändert bleiben, kommt es zu keinen Hormonausfallerscheinungen und auch zu keiner Veränderung der Knochendichte. Allgemein ist Ulipristalacetat gut verträglich. Außer der oben genannten Amenorrhö, welche als erwünschter Nebeneffekt gesehen werden kann, kam es nur bei einem sehr kleinen Teil des Patientinnenkollektivs zu intermittierenden Kopfschmerzen und Brustspannen.
SPRMs können am Endometrium zu einer spezifischen histologischen Veränderung führen, welche mit einer Zunahme der Endometriumdicke einhergeht, aber nicht mit einer Hyperplasie verwechselt werden darf.
Diese komplett reversible, variable, benigne Veränderung wurde von einem unabhängigen Panel von Pathologen als PAEC (Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes) bezeichnet und als Normvariante eingestuft.
In den Studien konnte gezeigt werden, dass Ulipristalacetat im Vergleich zu den bisher als hormonelle Therapie zur Verfügung stehenden GnRH-Analoga bei deutlich besserer Verträglichkeit signifikant zu einer rascheren Blutungskontrolle und zu einem länger anhaltenden Therapieeffekt die Größenreduktion betreffend führt.