Pro Pap-Abstrich: alle Kritikpunkte relativierbar

Diskussion der geäußerten Kritikpunkte am Pap-Test:

• Neue Methoden wie Dünnschichtzytologie und HPV-Screening sind besser als der alte Pap-Test: In Österreich wurde das zytologische Screening Ende der 1960er-Jahre eingeführt und die damalige Inzidenz an Zervixkarzinomen konnte von 2.500 auf 500 Neuerkrankungen/Jahr gesenkt werden. Marquardt et al. (Acta Cytol 2011) konnten belegen, dass mehr als zwei Drittel der Zervixkarzinome bei jenen Frauen auftreten, die entweder gar nicht oder unzureichend am Vorsorgeprogramm teilnehmen. Derzeit liegt österreichweit die Teilnehmerrate bei weniger als 35 % jährlich, kumulativ liegt die Rekrutierung über 3 Jahre bei ca. 75 % (Deutschland ca. 80 %). Die Einführung des HPV-Screenings wird jedoch die jährliche Teilnehmerrate kaum verändern, hier kann nur eine Veränderung des Gesundheitsbewusstseins der Frauen sowie der Gesundheitspolitiker (Screening?) eine Änderung herbeiführen.
• Die mangelnde Sensitivität des Pap-Tests: Betrachtet man die Sensitivität, so liegt sie bei der Zytologie im Bereich von 72,7 % ± 8,8 % gepaart mit einer Spezifität von 94,9 % ± 1,7 %. Während die Spezifität des Pap-Tests nicht in Frage gestellt wird, stellt die Sensitivität in den Augen mancher Kritiker einen Schwachpunkt dar. Wenn man jedoch die Pap-Testung jährlich wiederholt, liegt sie bereits im dritten Jahr bei über 90 % (Leodolter, Gyn-Aktiv 2011), also auf demselben Level wie bei der HPV-Testung die ja ebenfalls lediglich alle 3 bis 5 Jahre durchgeführt werden sollte. Diese von Schiffman et al. (J Natl Cancer Inst 2011) erhobenen Daten für das HPV-Screening sind aber auch nur dort valide, wo optimale Bedingungen wie ein organisiertes Screening vorliegen.
• Negative Predictive Value (NPV): Von den Befürwortern des HPV-Screening wird immer wieder die hohe Aussagekraft eines negativen Testresultats hervorgehoben mit der daraus resultierenden Option, das Screeningintervall zu verlängern. Ein deutlich besserer Parameter der Effizienz beider Methoden stellt jedoch der positive prädiktive Wert (PPV) dar. Dieser liegt beim Pap-Test bei ca. 90 % für CIN-2+-Läsionen, während er sich bei der HPV-Testung bei ca. 10 % befindet (Schneider, Der Pathologe 2012). Die Ursache ist darin zu sehen, dass die Inzidenz der positiven HPV-Testung altersabhängig ist. Positive Testresultate zwischen 35 % (Teenager) und 6 % (50- bis 65-jährige Frauen) werden für die USA beschrieben, während für den Pap-Test die gesamte Positivrate (Pap III–V) mit 1,4 % (siehe unten) deutlich darunter liegt. Des Weiteren ist bekannt, dass der HPV-Nachweis auf DNA-Basis lediglich der Nachweis einer (stattgefundenen) Infektion und per definitionem nicht der einer Erkrankung ist. Da die Infektion in mehr als 90 % der Fälle ohne Konsequenzen bleibt, ist es auch nicht verwunderlich, dass in etwa 12 % aller Pap-Abstriche die Konstellation eines negativen zytologischen Befundes und eines positiven Pap-Tests vorliegt.
• Subjektivität der Zytologie und Histologie: Dieselben Kritiker merken immer wieder an, wie subjektiv Zytologie und Histologie seien und dass in bis zu 10 % abnorme Befunde im Pap-Test gefunden werden. Dazu sei angemerkt, dass österreichweit die gesamte Positivrate (Pap III–V) mit 3,06 % (Zytologisches Institut in Graz – 1,4 %) deutlich darunter liegt. Zugegebenermaßen stellen die gängigen Untersuchungsmethoden der Ekto-/Endozervix wie die Zytologie, Histologie, aber auch die Kolposkopie subjektive Methoden dar. Aber hier belegen wiederum rezente Studien, dass beim Befund Pap III in bis zu 20 % kein entsprechendes histologisches Korrelat gefunden wird, in der Kategorie Pap IIID aber lediglich in 3 % und in der Kategorie Pap IV lediglich in 1 %. Im Gegensatz dazu weisen wie bereits oben erwähnt lediglich 10 % aller positiven HPV-Testungen ein histologisches Korrelat auf. Ein positiver HPV-Befund hat somit immer noch eine Pap-Testung zur Konsequenz, darüber hinaus gehende Aussagen sind zumindest auf DNA-Ebene nicht möglich. Fakt ist ebenso, das ein HPV-Nachweis keinerlei Auskunft über den Schweregrad der Läsion gibt, während man in der Zytologie in der Regel zwischen einer HPV-Infektion, einer leichten sowie einer schweren Dysplasie unterscheiden wird und die Therapieentscheidungen (mit oder ohne Biopsieentnahme) entsprechend abstimmen kann.

Stand der Literatur: Metaanalysen bezüglich des HPV-Screenings haben weitgehend deckungsgleiche Aussagen erbracht. Die EU-Guidelines (2008) weisen darauf hin, dass der HPV-Test als primäre Screeningmethode in einem opportunistischen Screeningprogramm wie in Österreich nicht empfohlen wird. Die Japanischen Guidelines (2010) belegen bei opportunistischem Screening keinen Vorteil der HPV-Testung, weder isoliert noch in Kombination mit der Zytologie(-Triage). Ein systematischer Review des U.S. Department of Health and Human Resources weist nach, dass die Dünnschichtzytologie die Sensitivität und Spezifität der konventionellen Zytologie nicht übertrifft und die HPV-Testung zwar vielversprechend erscheint, jedoch aufgrund möglicher Nebenerscheinungen ein primäres HPV-Screening nicht empfohlen wird. Die neueste Publikation des IQWIQ (Institut für Qualität und Gesundheit im Gesundheitswesen, Deutschland 2012) kommt zum selben Schluss, dass „Hinweise für einen Vorteil des HPV-Screening vorliegen, aber wichtige Endpunkte, die vor allem potenzielle Schäden erfassen, nicht beantwortet werden können“. Somit wird auch in unserem Nachbarland das Screening mit dem Pap-Test durchgeführt.

Sinnvoller Einsatz der HPV-Testung, HPV-Triage vs. HPV-Screening: Derzeit gibt es eine kaum mehr überschaubare Zahl von Test- Systemen für den Nachweis von HPV. Die wesentlichen Vertreter beruhen auf dem Nachweis der HPV-DNA (mit Subtypisierung 16, 18 und der Gruppe der anderen hrHPV) bzw. mRNA, wobei mitunter eine Kombination sinnvoll sein kann. Ein HPV-Screening macht in den Augen des Verfassers nur im Kontext einer bestimmten Konstellation, nämlich bei „Zustand nach Konisation“ Sinn, da hier die Persistenz der HPV-Infektion früher auf ein Rezidiv hinweist als der Pap-Test. Im Gegensatz dazu kann aber die HPV-Triage in klar vorgegeben Fällen zur Risikoabschätzung eingesetzt werden kann. Dazu zählt der Pap III, Pap IIID (mRNA-Ebene) sowie der Befund atypischer glandulärer Zellen (Pap IIIG).

Zusammenfassend erbringt die derzeitige Datenlage keinen Nachweis, dass die Inzidenz und die Mortalität des Zervixkarzinoms durch ein HPV-Screening (allein oder in Kombination mit der Zytologie) gesenkt werden können (Schneider, Der Pathologe 2012). Die wichtigste Maßnahme zur Reduktion der Restinzidenz des Zervixkarzinoms ist und bleibt eine Erhöhung der Teilnahmerate bei der Vorsorgeuntersuchung.