Wandel in der operativen Gynäkologie – Sinn und Unsinn

Die Veränderungen in der operativen Gynäkologie in den letzten Jahrzehnten sind dramatisch in Hinblick auf die wechselnden Strategien von ultraradikalen Techniken wie Exenterationen (Brunschwig, Rutledge) zu minimal invasiven Techniken endoskopisch oder robotisch, aber auch auf den Ausbildungsstand zu den anatomischen und chirurgischen Fähigkeiten, welche wesentlich durch mediko-legale Aspekte, juristische Regelungen durch ein europäisches Arbeitszeitgesetz, damit einer deutlichen Reduktion der persönlichen Expertise und eine veränderte Einstellung zu Lebenszielen beeinflusst werden. Überwiegend äußere Umstände haben zu einer Erschwernis der operativen Ausbildung geführt (Becker, 2018).
Der ökonomische Druck auf Kliniken und Ärzten und die Interessenkonflikte finanzieller, persönlicher, akademischer und institutioneller Art hatten zunächst stimulierende Eigenschaften, sind jetzt aber regional eher lähmend für eine konstruktive Weiterentwicklung. Durch die völlige Transparenz gibt es häufig eher paramedizinisch begründete Einflussnahmen durch die Politik und die Medien, nicht zuletzt durch Patienteninteresse. Zusammen mit der zunehmenden Digitalisierung des Alltages und den Ansprüchen an die Lebensqualität schwindet das Interesse an der operativen Tätigkeit und dem psychophysisch belastenden Erwerb einer chirurgischen Expertise.

Onkologie

Nach der Ära der mit hoher Morbidität und Mortalität gekennzeichneten Ultraradikalchirurgie für alle Tumorstadien folgte die stadienadaptierte kombinierte operative und radiochemotherapeutische Strategie mit deutlicher Reduktion der Folgekomplikationen für die Patienten. Beim Mammakarzinom ist der Wechsel vom verstümmelnden Rotter-Halsted bis zu brusterhaltenden Eingriffen unter plastisch-kosmetischen Aspekten bis zum Verzicht auf die axilläre Lymphonodektomie deutlich.

Die aktuelle Leitlinie zur Therapie maligner Ovarialtumoren beschreibt den operativen Spagat und die hohen Anforderungen den Behandelnden. Einerseits sollte das „frühe“ Ovarialkarzinom (FIGO-Stadien I bis IIA) ein umfassendes Staging erhalten, da der Nachweis weiterer Tumormanifestationen ein Upstaging und somit neben der Notwendigkeit der kompletten Tumorresektion auch Änderungen in der nachfolgenden Systemtherapie zur Folge haben kann. Die definitive Behandlung kann letztlich nur durch einen Gynäkoonkologen erfolgen.
Andererseits ist das Ziel der Primäroperation bei einem fortgeschrittenen Ovarialkarzinom eine makroskopisch vollständige Resektion. Das Gesamtüberleben der Patientinnen wird derzeit in der internationalen randomisierten AGO-LION-Studie (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00712218) untersucht. Erste Ergebnisse dieser Studie wurden als Kongressbeitrag präsentiert (Harter et al., 2017). Hierbei konnte kein Überlebensvorteil für die systematische retroperitoneale Lymphonodektomie makroskopisch unauffälliger Lymphknoten bei Patientinnen mit peritoneal metastasiertem Ovarialkarzinom und intraabdominaler Komplettresektion beobachtet werden (Dietl, 2018). Zur Verwirklichung dieser Strategie bedarf es großer operativer Erfahrung und es reicht wohl nicht, wenn ein Gynäkologe und ein Chirurg operieren, es sollte eine Spezialisierung im Bereich der Gynäkoonkologie bzw. der speziellen onkologischen Viszeralchirurgie vorliegen (Piso, 2018).
Die früher in vielen Kliniken gerne durchgeführte „Second-Look-Operation“, die nach Primär-OP und postoperativer Chemotherapie bei fehlendem Nachweis von residuellem Tumor durch nicht-invasive Verfahren durchgeführt wurde, konnte für dann durchgeführte Nachresektionen in keiner Studie eine Verbesserung der Prognose nachweisen. Auch wenn der Nachweis oder das Fehlen von Tumor im Rahmen der Second-Look-Operation eventuelle Aussagen über die Prognose erlaubt, hat dies keine therapeutische Konsequenz; daher gibt es keine Indikation für Second-Look-Operationen (S3-Leitlinie Ovarialkarzinom, 2018).

Die Verdrängung der konventionellen Radikaloperation des Zervixkarzinoms durch endoskopische oder robotische minimal-invasive radikale Hysterektomien sollte stadiengerecht überprüft werden. Im Stadium IA2 oder IB1 wurde aktuell eine Reduktion der rezidivfreien Intervalle und des Gesamtüberlebens bei minimal invasivem Vorgehen gegenüber der offenen Radikaloperation dokumentiert (Ramirez et al., 2018; Melamed et al., 2018).
In der gesamten onkologischen Chirurgie sollte eine Balance zwischen sinnvoller Radikalität und den möglichen Komplikationen gewahrt bleiben (wie z .B. auch bei Patientinnen mit tiefinfiltrierender Endometriose) (Rothmund, 2018). Trotz hoher technischer Op-Standards sind Komplikationen möglich. Auch der Wechsel zu den laparoskopischen Techniken hat nicht zu einer Senkung der Komplikationsraten z. B. bei Darmresektionen geführt. Ultratiefe Anastomosen sind dabei besonders gefährdet.

Beckenbodenchirurgie

Die Entwicklung des spannungsfreien Polypropylenbandes (TVT) durch Ulmsten und Petros (1995) hatte eine Epoche der explosionsartigen Entwicklung neuer Operationstechniken zur Rekonstruktion des Beckenbodens, Dutzenden von Modifikationen und Modifikatiönchen zur Folge. In dieser Euphoriephase, in der man alle tradierten Operationstechniken über Bord geworfen hat, ist jetzt eine neue Ära des kritischen Realismus eingekehrt. Nach Bekanntwerden vieler neuer, nicht vorhergesehener, auch unbekannter Komplikationen trat in vielen Ländern eine Zurückhaltung ein, welche oft eher paramedizinisch begründet ist, da mediko-legale Auseinandersetzungen mit z. T. bisher unvorstellbaren Kompensationssummen Hersteller ihre Produkte vom Markt nehmen ließen oder die Politik regulierend eingreifen zu müssen glaubte, indem Produkte mit einem Bann belegt wurden. Die gleiche, in der Laienpresse geschürte fast hysterische Reaktion kennen wir von den Silikon-Brustprothesen, den Morcellatoren, den „Robodoc“-Hüftprothesen.

Wie weit Presse, Funk und Fernsehen mittlerweile Indikationen verändern, zeigt sich in England, wo nach mehreren Sendungen der BBC zur besten Sendezeit von den Patienten spannungsfreie Bänder abgelehnt werden, obgleich die internationalen Fachgesellschaften in Urologie und Gynäkologie diese einhellig als Standard zur Behandlung der Belastungsinkontinenz der Frau und des Mannes erklärt haben (Chapple et al., 2017). Dazu kommt noch, dass die Produktion vieler der Materialien aufgelassen wurde. Dennoch wird in den OECD-Ländern der Einsatz von noch verbliebenen Netzen ganz unterschiedlich gehandhabt – bei zunehmender Kritik an der Zulassung neuer Produkte in den USA ohne jegliche vorherige Prüfung unter Anwendung der „Äquivalenzbeurteilung“ – d. h. bei neuen Medizinprodukten musste lediglich als „Premarket notification“ ein FDA-510(k)-Antrag eingereicht werden, der auf die Vergleichbarkeit des Produktes mit bereits zugelassenen Produkten hinwies.
Während einige Länder (Frankreich, Deutschland) auf ihre „gute Erfahrung“ hinweisen und weiter alloplastische Bänder und Netze implantieren, sind diese Produkte in England, Schottland, Australien, Neuseeland politisch „gebannt“, in anderen (Niederlande) nur unter erheblichen Auflagen bei regelmäßigen Audits in zertifizierten Einrichtungen zugelassen. Im Vergleich zu den erheblich aufwändigeren Sakropexien müssen weitere Verbesserungen der Materialien abgewartet werden. Die vaginale Netzchirurgie steht noch am Anfang, neue Produkte werden in Multicenter-Studien geprüft, so z. B. abbaubare, Östradiol-beschichtete Netze (Shafaat et al., 2018).

Hysterektomie

Seit Jahren rückläufig ist die Anzahl der Hysterektomien in Deutschland, mit Zunahme der organerhaltenden Techniken und konservativer Therapieoptionen. Unter dem (berechtigten) Druck der Patientinnen ist der Automatismus einer Hysterektomie bei Des­zensus/Harninkontinenz oder bei Beckenschmerz einem individuellen Vorgehen gewichen und hat zu einer Reduktion der Hysterektomien um 28,5 % geführt (Neis, 2018). Dieses gilt
sowohl für abdominale als auch vaginale Eingriffe. Der Rückgang der vaginalen Hysterektomie steht im Gegensatz zu den Leitlinien aller Länder, nachdem der vaginale Zugang die erste Präferenz hat. In Kanada und den USA sind noch immer > 50 % der Hysterektomien abdominale Operationen (z. T. nur anders verschlüsselt). Für die suprazervikale Amputation, die schon unsere operativen Großväter praktiziert haben, um die Blutungsrate aus der A. uterina und Ureterverletzungen zu reduzieren, die heute aus verschiedenen überwiegend paramedizinischen Gründen immer wieder propagiert wird, gibt es keine belastbaren Argumente.

Die vaginale Hysterektomie ist die schonendste Technik der Gebärmutterentfernung. Dies wird auch in allen internationalen Leitlinien so beschrieben (Aarts et al., 2015). In Deutschland ist die vaginale Hysterektomie zu Gunsten der endoskopischen Techniken um knapp 10.000 Fälle zurückgegangen. Ein an sich unverständlicher Trend, da Aufwand, Narbenbildung und Finanzierung per se schon ein Kontradikt zur vaginalen Methode darstellen. Zusammen mit einer vaginalen Des­zensusrekonstruktion reduziert eine vaginale Hysterektomie die Rezidivraten um 1–3 % (Dallas et al., 2018).

ZUSAMMENFASSUNG UND FAZIT: Die Rahmenbedingungen und der zunehmende ökonomische Druck haben den operativen Alltag in der Frauenheilkunde völlig verändert:

• veränderte Arbeitszeiten (durch europäisches Arbeitszeitgesetz), aber auch zunehmende Teilzeitstellen und andere Arbeitszeitmodelle vor dem Hintergrund des demografischen Wandels in unserem Fach
• Spezialisierung der Einrichtungen und Wandel der operativen Kompetenzen
• deutlicher Rückgang der absoluten Fallzahlen durch strengere Indikationsstellung und konservative Behandlungsstrategien
• kritischere Einstellung der Patientinnen, Zweitmeinungen
• Mangel an qualifizierten Ausbildern im Bereich der operativen Gynäkologie
• mangelnder Nachwuchs und weniger Interesse unter den Assistenzärzten an der operativen Tätigkeit
• massiver ökonomischer Druck, bis hin zum OTA (operationstechnischer Assistent), welcher die Ausbildungsmöglichkeit weiter einschränkt

Fachgesellschaft und Sub-Disziplinen müssen konkrete Ausbildungspläne und neue Konzepte erarbeiten (Phantomkurse, Computermodelle, Videodemonstrationen), ­einen fachübergreifenden Austausch mit anderen Einrichtungen erleichtern und fördern, um eine operative Tätigkeit in der Frauenheilkunde wieder attraktiv zu machen. Die Facharztausbildung sollte weiter dahingehend gestrafft werden, dass Kolleginnen/Kollegen mit Ziel einer operativen Tätigkeit früher eingebunden werden und die wenigen verbliebenen operativen Eingriffe unter Beachtung des geforderten „Facharzt-Standards“ zur Ausbildung zur Verfügung stehen.