HIV und Dialyse

Seit der Einführung der kombinierten antiretroviralen Therapie (HAART) im Jahr 1996 hat sich die Prognose HIV-positiver Patienten deutlich verbessert. Bedingt durch das längere Überleben nimmt die Zahl von HIV-Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zu, wodurch die Frage der idealen Nierenersatztherapie an Bedeutung gewinnt.

In den USA stieg die Prävalenz HIV-positiver Patienten an der Dialyse von 0,3% im Jahr 1985 auf 1,5% im Jahr 1992 und nimmt seither nur mehr langsam zu. Im Jahr 2002 waren 1,9% der Dialysepatienten HIV-positiv oder hatten Aids. Die Inzidenz steigt jedoch seit 1996 nicht  mehr an. Das spiegelt die Wirksamkeit der HAART wider. Bei Afroamerikanern sank die Anzahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz bedingt durch eine HIV-assoziierte Nephropathie (HIVAN) von 8,5% im Jahr 1995 auf 6,8% im Jahr 1999. Gleichzeitig stieg das 1-Jahres-Überleben in dieser Population von 52% auf 69%. Das Auftreten einer HIVAN hängt eng mit der Viruslast zusammen. In Europa waren im Jahr 1990 0,12 % der Patienten an der Dialyse oder mit einem Nierentransplantat HIV-positiv (ERA-EDTA-Register). Eine rezente europäische Untersuchung zeigte einen Anstieg der prävalenten HIV-positiven Patienten mit Nierenersatztherapie auf 0,46%. In den vergangenen Jahren kam es zu einer Verschiebung der HIV-positiven Populationen mit terminaler Niereninsuffizienz. In der Altersgruppe der über 45-Jährigen ist bei Frauen und bei Kaukasiern eine Zunahme zu beobachten, während bei Afroamerikanern ein Rückgang beschrieben wurde.

Übertragungsrisiko bei der Dialyse

Eine Isolierung von HIV-positiven Patienten an der Hämodialyse ist im Gegensatz zu Hepatitis-B- und Hepatitis-C-positiven Patienten nicht notwendig. Hygienische Routinemaßnahmen und ein achtsamer Umgang mit Blut und Flüssigkeiten reichen aus, um eine Ausbreitung von HIV in einer Dialysestation zu verhindern. Im Falle einer Nadelstichverletzung ist das Risiko einer HIV-Infektion 4.000- bis 8.000-mal unwahrscheinlicher als eine Infektion mit Hepatitis B und Hepatitis C. Es wird aber eine postexpositionelle Prophylaxe empfohlen. Eine Übertragung von Patient zu Patient ist bislang in Institutionen mit strengen Hygienestandards noch nicht berichtet worden. Standarddesinfektion und Sterilisation sind ausreichend, um eine Übertragung zu verhindern. Daher sind für HIV-positive Patienten keine eigenen Dialysegeräte nötig. Bei den momentan verwendeten Dialysemembranen kommt es zu keinem Übertritt von HI-Viren ins Ultrafiltrat. Allerdings kommt es während einer Hämodialysebehandlung mit synthetischen Membranen zu einem Abfall der Viruslast. Dies dürfte aber durch eine Adhärenz der Viren an der Membran zu erklären sein.

Bei HIV-positiven Peritonealdialysepatienten ist zur Oberflächenreinigung eine Standarddesinfektion ausreichend. In der Peritonealdialysatflüssigkeit konnten jedoch replikationsfähige HI-Viren nachgewiesen werden. Der Peritonealdialyseauslauf sollte deshalb für 30 Minuten mit einer Desinfektionslösung behandelt werden. Als solche eignet sich eine Mischung aus Amukin 50% (1:512) und Haushaltsbleichmittel (1:512). Die Entsorgung der Flüssigkeit sowie der Beutel und der Schlauchsysteme erfolgt als Sondermüll.

Anämiemanagement

Der optimale Hämoglobinwert für HIV-positive Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist nicht bekannt. Die Anämie (Hämoglobin < 10g/dl) ist bei HIV-positiven Patienten unabhängig von der CD4-Zellzahl und der HI-Viruslast mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Betroffen sind rund 30% der HIV-infizierten Patienten und ca. 75–80% der Aids-Patienten. Die Anämie ist meist multifaktoriell bedingt und eine Folge von Stromazellinfektion, Erythropoietinmangel, direkten HIV-Effekten an Erythrozytenvorläuferzellen, opportunistischen Infekten, Parvovirus-B19-Infektion, Nebenwirkungen medikamentöser (antiretroviraler) Therapien, HIV-assoziierter Malignome und selten von thrombotischer Mikroangiopathie.

Virale und bakterielle Infektionen verschlechtern das Ansprechen auf eine Erythropoietin-(ESA)-Gabe. Die Koexistenz von Niereninsuffizienz und HIV-Infektion aggraviert die Anämie bei verminderter ESA-Responsivität weiter. So ist auch bei HIV-positiven Dialysepatienten die Anämie deutlich ausgeprägter als bei HIV-negativen Dialysepatienten (Hämatokrit 22 vs. 26%). Die ESA-Responsivität wird in der Literatur kontroversiell diskutiert. In einer Studie war das Ansprechen auf ESA bei Dialysepatienten mit oder ohne HIV-Infektion vergleichbar.

In einer anderen Untersuchung konnte gezeigt werden, dass bei gut dialysierten HIV-positiven Patienten die richtlinienkonformen Hämoglobin-Ziele sehr wohl erreicht werden können. Die bei Dialysepatienten mit HIV-Infektion notwendigen ESA-Dosen waren jedoch signifikant höher als bei Patienten ohne HIV-Infektion (90,2 ± 14,9 vs. 41,6 ± 12,5 U/kg KG). Unterschiede bestehen möglicherweise auch zwischen den einzelnen ESA-Präparaten. Bei unveränderter antiretroviraler Therapie und stabiler HIV-Infektion während des Beobachtungszeitraumes waren im Vergleich zu Erythropoietin alfa niedrigere Darbepoetin-Dosen notwendig, um den Hämoglobinwert bei > 11 g/dl zu halten (Äquivalenzdosis: 1 µg Darbepoetin alfa = 200 IU Erythropoietin alfa). Die Studienteilnehmer erhielten zusätzlich während des Beobachtungszeitraumes Eisensaccharose i. v. (S-Ferritin zwischen 200–800 ng/ml; TSAT > 20%). Im Rahmen einer ESA-Therapie kommt es häufig zu einem funktionellen  Eisenmangel, da nicht rasch genug Eisen aus den Speichern freigesetzt wird. Unter ESA-Therapie ist daher eine Eisensubstitution erforderlich, obwohl intravenöse Eisengabe bei HIV-positiven Patienten kontroversiell diskutiert wird. Oxidativer Stress und Eisen könnten via NFKB-Expression die HIV-Transkription aktivieren.

HIV-infizierte Patienten weisen oft erhöhte Ferritin-Spiegel auf. Diese sind jedoch ebenfalls mit der CD4-Zellzahl assoziiert und somit nur von eingeschränkter Aussagekraft bezüglich des Eisenmangels. Ein bestehender Eisenmangel kann in diesem Fall anhand einer verminderten Transferrinsättigung (< 20%) diagnostiziert werden. Das „Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)“-Board empfiehlt eine Eisengabe bei einer Transferrinsättigung unter 20% und einem Serum-Ferritin unter 100 ng/ml.

Generell steigen bei HIV-positiven Patienten bei einem Hämoglobinwert über 10 g/dl die Lebensqualität und das Überleben. Gleichzeitig sinkt die Transfusionsfrequenz und damit das Risiko einer Infektionstransmission bzw. einer Eisenüberladung. Bluttransfusionen sind bei HIV-infizierten Patienten mit einer erhöhten Mortalität vergesellschaftet. Einige Studienautoren postulierten als Grund dafür eine Induktion der Aktivierung von HIV-1, was eine HIV-Erkrankung akzelerieren könnte.

Parvovirusinfektionen sind bei Aids-Patienten eine weitere, wenn auch seltene Ursache für Anämie (pure red cell aplasia). Daran sollte vor allem gedacht werden, wenn HIV-positive Patienten nicht adäquat auf eine ESA-Gabe und Eisensubstitution ansprechen. Zur Diagnostik eignet sich vor allem die Polymerase Chain Reaction (PCR). IgM-Antikörper können bei immunkompromittierten Patienten fehlen. Die Anämietherapie der Wahl bei Parvovirusinfektion ist nach heutigem Wissen die Gabe von intravenösen Immunglobulin-Präparaten.