Kontrolle des Natrium- und Wasserhaushaltes bei Peritonealdialyse-Patienten

Ein adäquates Volumenmanagement ist nur bei gleichzeitiger Kontrolle des Natriumhaushaltes möglich. Laut einer WHO-Empfehlung sollte die tägliche Kochsalzzufuhr generell nicht mehr als 6 g betragen. Diese Menge wird jedoch von den meisten ÖsterreicherInnen überschritten. Eine hohe Salzausscheidung lässt bei erwachsenen, nierengesunden Personen auf eine hohe Salzzufuhr schließen. Diese ist nicht nur ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität, sondern auch für akute koronare Ereignisse. Zwischen einem hohen Body-Mass-Index und einer hohen Salzausscheidung bestehen Zusammenhänge (Tuomilehto et al., Lancet 2001).

Salzhaushalt und Peritonealdialyse

Der Einfluss der Kochsalzzufuhr und -ausscheidung auf das Blutdruckverhalten, den Ernährungsstatus und die kardiovaskuläre Mortalität von Patienten an der Peritonealdialyse (PD) wird kontroversiell diskutiert. Auch Umweltfaktoren beeinflussen offenbar die Natriumausscheidung. So kann ein Zusammenhang zwischen peritonealer Ultrafiltration bzw. der Serumnatriumkonzentration und der Außentemperatur festgestellt werden. Außentemperatur und Serumnatriumkonzentration sind negativ korreliert. Serumchlorid und Kreatinin zeigen diesen Zusammenhang mit der Temperatur und saisonale Abhängigkeit jedoch nicht (Li et al., Nephrol Dial Transplant 2008).

Speziell bei Rückgang der Nierenrestfunktion sehen sich PD-Patienten vor einige besondere Herausforderungen gestellt, um eine stabile Natrium- und Wasserbilanz zu erreichen.

Bei PD-Patienten besteht eine Assoziation zwischen Überwässerung, Inflammation und schlechtem Ernährungsstatus (Konings et al., Nephrol Dial Transplant 2003). Auch die Blutdruckvariabilität bei überwässerten PD-Patienten ist herabgesetzt. Bei Patienten an der kontinuierlichen ambulanten PD (CAPD) ist eine Assoziation zwischen verminderter Blutdruckabsenkung in der Nacht (nächtliche Non-Dipper) und erhöhten extrazellulären Flüssigkeitsvolumina beschrieben (Yang et al., Blood Purif 2008).

Eine andere Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen hypertensiven Episoden und Extrazellularvolumen bei normotensiven, fallweise hypertensiven und permanent hypertensiven PD-Patienten. Diese ergab einen signifikanten zeitlichen Zusammenhang zwischen Hypertonieentwicklung und Salz- bzw. Wasserhaushalt. Permanent hypertensive Patienten hatten trotz höherer Gesamtultrafiltration und höherer Gesamtnatriumausscheidung ein höheres Extrazellulärvolumen als normotensive Patienten. Bei nur fallweise hypertensiven Patienten konnte auch ein zeitlicher Zusammenhang zwischen hypertensiven Perioden und Überwässerung, trotz höherer Natriumausscheidung und gesteigerter Ultrafiltration, festgestellt werden (Chen et al., Ren Fail 2007).

Bei PD-Patienten wird in mehreren Arbeiten über eine negative Korrelation zwischen Gesamtnatrium- und Flüssigkeitsausfuhr und systolischem sowie diastolischem Blutdruck berichtet. Neben Serumkreatinin, Komorbiditäten, Hypertonie und Nierenrestfunktion erwies sich die Natrium- und Flüssigkeitsausscheidung in längeren Beobachtungszeiträumen auch als unabhängiger Überlebensfaktor (Ates et al., Kidney Int 2001). Die Kontrolle des Natrium- und Wasserhaushaltes hat bei PD-Patienten daher große Bedeutung.

Überprüfung der Natrium- und Flüssigkeitsbilanz

Es ist schwierig, die Kochsalzzufuhr ausschließlich über ein von den PatientenInnen geführtes Diätprotokoll zu analysieren, da dies ein Abwägen der Speisen und eine entsprechende Buchführung erfordert. Daher können die Patienten die genauen Mengen ihrer Salzzufuhr meist nicht angeben. Zudem kann das in verschiedenen Nahrungsmitteln enthaltene Salz oft mangels Herstellerangaben nicht genau quantifiziert werden. Da die Natriumausscheidung an der Dialyse starken Schwankungen unterliegt, ist die Gesamtnatriumausscheidung (die Summe aus Harnnatriumausscheidung und Dialysatnatriumelimination) bei diesen Patienten auch bei erhaltener Nierenrestfunktion kein verlässlicher Parameter, um die Natriumzu fuhr zu beurteilen. Dennoch sollte die Natriumelimination (peritoneal und renal) bei PD-Patienten gemessen werden, um Risikopatienten (Natriumelimination < 8 g/Tag) zu erkennen und entsprechend zu monitieren.

Ein Überprüfen der Gesamtnatriumzufuhr und -ausscheidung ist auf jeden Fall bei klinischen Zeichen der Hypervolämie und bei schwieriger Blutdruckeinstellung dringend erforderlich (Van Biesen, Perit Dial Int 2005). Besonders anurische Patienten sind diesbezüglich gefährdet.

In einer kürzlich publizierten Studie war die Gesamtnatriumausscheidung bei PD-Patienten ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Mortalität. Diese Assoziation war jedoch nicht mehr signifikant, wenn in der statistischen Analyse auch die Energie- und Proteinzufuhr sowie der Ernährungsstatus mit berücksichtigt wurden (Dong et al., Perit Dial Int 2011). Die Natriumbilanz ist daher immer in Zusammenhang mit der Ernährungssituation der Patienten zu beurteilen.

Eine gute Möglichkeit, den Wasserhaushalt und auch den Ernährungszustand genauer zu überprüfen, bieten Bioimpedanzmethoden, und vor allem die Bioimpedanzspektroskopie. Rezente Arbeiten berichten über die Bindung von Natrium an Proteoglykane und Glykosaminoglykane der Haut, die somit ein osmotisch inaktives Natriumreservoir darstellt. Dies würde die bei manchen Patienten exzessive Natriumspeicherung bei eher geringer Flüssigkeitsretention und Gewichtszunahme erklären (Schafflhuber et al., Am J Physiol Renal Physiol 2007; Rabelink et al., Nephrol Dial Transplant 2009). Ob in der klinischen Routine mit speziellen Magnetresonanztomographie-Techniken eine Beurteilung der Natriumreservoirs in der Haut möglich ist, und welche therapeutischen Konsequenzen dann daraus gezogen werden können, müssen zukünftige Studien klären.

Beeinflussung des Natrium- und Wasserhaushalts

Verschiedene Maßnahmen zum Erhalt der Nierenrestfunktion (Tabelle 1) fördern die Natrium- und Wasserausscheidung und reduzieren den Bedarf an peritonealer Ultrafiltration. Tabelle 2 fasst die Vor- und Nachteile verschiedener therapeutischer Strategien zusammen.

Diätetische Beeinflussung des Salzhaushaltes

Eine diätetische Kochsalzrestriktion zur Vermeidung von Komplikationen wie Überwässerung und Hypertonie mit allen kardiovaskulären Folgen ist angezeigt.

Durch eine diätetische Natriumrestriktion gelingt eine bessere Kontrolle des Flüssigkeitshaushaltes (Cheng et al., Perit Dial Int 2006). Dass außerdem eine gute Hypertoniekontrolle bei PD-Patienten allein mit diätetischer Natriumrestriktion und in einigen Fällen zusätzlicher Steigerung der peritonealen Ultrafiltration (durch Verwendung von Dialyselösungen mit höherer Glukosekonzentration) möglich ist, konnte eine türkische Arbeitsgruppe zeigen. In dieser Studie wurden PD-Patienten mehrmals intensiv diätetisch beraten, um eine maximale tägliche Kochsalzzufuhr von 4 g zu erreichen. Voraussetzung war eine hohe Patientencompliance. Eine Normalisierung des Blutdrucks ohne Medikamente gelang bei insgesamt 79% der Patienten, bei 43% der Patienten nur durch Salzrestriktion, bei weiteren 36% durch zusätzliche Intensivierung der peritonealen Ultrafiltration. Nur in wenigen Fällen war die Gabe eines ACE-Hemmers als einzige medikamentöse antihypertensive Therapie notwendig. Die günstige Beeinflussung des Blutdruck es war bei diesen Patienten mit einem Rückgang des Körpergewichts und einer Reduktion des Herz-Thorax-Index im Lungenröntgen assoziiert. Der Preis für die gute Kontrolle des Natrium- und Flüssigkeitshaushaltes war jedoch ein signifikanter Rückgang der Nierenrestfunktion (Günal et al., Am J Kidney Dis 2001). Bei PD-Patienten, bei denen eine gute Blutdruckkontrolle durch Beeinflussung des Salz- und Wasserhaushaltes gelingt, zeigt sich in den meisten Fällen ein Rückgang des mittleren linksventrikulären Massenindex. Patienten mit guter diätetischer Flüssigkeits- und Natriumbalance sowie damit einhergehender guter Blutdruckkontrolle entwickelten außerdem a priori seltener eine Linksventrikelhypertrophie (Asci et al., Perit Dial Int 2006). Die Gefahr der Entwicklung einer linksventrikulären Hypertrophie war bei Patienten mit erhaltener Nierenrestfunktion geringer als bei anurischen Patienten (Wang, Kidney Int 2002).

In der Praxis ist es nicht immer einfach, eine Balance zwischen dem Erhalt der Nierenrestfunktion und einem ausgeglichenen Salz- und Wasserhaushalt zu finden. Da die Nierenrestfunktion, die als unabhängiger Überlebensfaktor an der Dialyse gilt, unter sehr strikt kontrollierter Flüssigkeitszufuhr rascher abnimmt, wurde oft eine positive Flüssigkeitsbilanz, potenziell assoziiert mit hypertensiven Blutdruckwerten, in Kauf genommen. Dies ist jedoch nicht akzeptabel, da eine permanent hypertensive Kreislaufregulation durch chronische Überwässerung ein höheres Mortalitätsrisiko darstellt als der Rückgang der Nierenrestfunktion.

Dass eine reduzierte Natriumzufuhr nicht immer automatisch eine gesunde Ernährung mit ausreichender Kalorienzufuhr bedeutet, konnte rezent in einer retrospektiven Kohortenstudie an inzidenten PD-Patienten gezeigt werden. Da mangelernährte Patienten meist auch sehr wenig Salz zu sich nehmen, korrelierte eine niedrige Natriumzufuhr mit einer niedrigen Muskelmasse. War die Natriumzufuhr dieser Patienten hoch, waren auch der Ernährungsstatus gut und die Serumalbuminspiegel normal. Die höchste Natriumzufuhr hatten die jüngsten Patienten mit dem höchsten Body-Mass-Index. Obwohl die Malnutrition per se das Patientenüberleben an der Dialyse negativ beeinflusst, war die niedrige Natriumzufuhr ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität (Dong et al., Clin J Am Soc Nephrol 2010). Daraus ergibt sich möglicherweise die Gefahr, dass Patienten, die den Auftrag bekommen, die Natriumzufuhr diätetisch massiv einzuschränken und sich streng daran halten, zu wenig essen, wenn sie nicht nachsalzen dürfen. Die Anordnung zur Salzrestriktion muss daher individuell modifiziert werden.

Erhöhung der renalen Natriumausscheidung

Wenn – vor allem bei Überwässerung und Hypertonie – die diätetische Natriumrestriktion nicht in ausreichendem Maß durchgesetzt werden kann, muss versucht werden, die Natriumausscheidung zu erhöhen. Schon eine relativ geringe Nierenrestfunktion kann einen bedeutenden Beitrag zu einem ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt leisten (Konings et al., Nephrol Dial Transplant 2003). Dennoch ist auch bei diesen Patienten mit einer geringen Restdiurese oft ein höheres Extrazellularvolumen zu beobachten als bei Patienten mit besser erhaltener Nierenrestfunktion. Patienten mit erhaltener Nierenrestfunktion haben korrelierend mit der Flüssigkeitsausscheidung auch eine höhere Salzausscheidung als anurische Patienten (Cheng et al., Nephron Clin Pract 2006). Bei noch vorhandener Nierenrestfunktion sollten ausreichend Diuretika zur Unterstützung der renalen Natrium- und Wasserausscheidung verabreicht werden (Medcalf et al., Kidney Int 2001).

Nicht alle Autoren konnten allerdings einen wesentlichen Unterschied im Flüssigkeitshaushalt zwischen anurischen Patienten und solchen mit erhaltener Nierenrestfunktion feststellen.

Erhöhung der peritonealen Ultrafiltration

Bei Patienten mit Oligo- oder Anurie muss allerdings die peritoneale Ultrafiltration und Natriumelimination gesteigert werden. Dabei ist sowohl die Wahl des PD-Regimes als auch die Wahl der Dialyselösungen von Bedeutung. PD-Lösungen mit höherer Glukosekonzentration steigern die peritoneale Ultrafiltration. Allerdings wird auch die lokale und systemische Glukosebelastung erhöht. Diese kann langfristig zu morphologischen Veränderungen der Peritonealmembran und zu metabolischen Komplikationen führen.

Die European Best Practice Guidelines empfehlen an der PD einen Gesamtflüssigkeitsentzug von zumindest 1 Liter pro Tag (Dombros et al., Nephrol Dial Transplant Suppl 2005). Da oligo- oder anurische Patienten häufig eine Cyclertherapie (automatisierte PD, APD) durchführen und die Dialysatverweilzeiten pro Zyklus kurz sind, kommt es vor allem bei Verwendung von Dialyselösungen mit hoher Glukosekonzentration zu einer Zunahme des Siebeffektes für Natrium. Dieser kommt dadurch zustande, dass zu Beginn der Dialysatverweilzeit ein großer Teil der peritonealen Ultrafiltration über Aquaporine, die kleinsten Wassertransportkanäle der peritonealen Membran, abläuft. Da Aquaporine nur für Wasser, nicht aber für Natrium permeabel sind, wird bei kurzen Dialysatverweilzeiten immer mehr Wasser als Natrium peritoneal eliminiert. Durch das im Blut zurückbleibende Natrium erhöht sich das Durstgefühl.

Bei längerer Verweilzeit des Dialysats in der Peritonealhöhle kommt es durch den zunehmend größer werdenden Natrium-Gradienten an der Peritonealmembran zu einem langsamen Natriumanstieg im Dialysat. Deshalb ist die Natriumelimination bei Patienten an der CAPD besser als an der APD.

Bedeutung anderer Dialyselösungen

Um den Bedarf an Dialyselösungen mit hoher Glukosekonzentration zu reduzieren und so die Glukosebelastung vor allem bei längeren Verweilzeiten zu senken, sollte Icodextrinhältige Dialyselösung verwendet werden. Icodextrin enthält anstelle von Glukose als osmotisches Agens ein Gemisch aus Oligo- und Polysacchariden mit einem durchschnittlichen Molekulargewicht von etwa 17.000 D. Da Icodextrin nur langsam über den lymphatischen Weg aus der Peritonealhöhle resorbiert wird, ermöglicht diese Dialyselösung eine kontinuierliche Ultrafiltration über 12-15 Stunden. Icodextrin ist auch zur Optimierung der peritonealen Natriumelimination unerlässlich, da mit dieser Lösung der konvektive Natriumtransport an der Peritonealmembran gesteigert werden kann. Klinische Studien zeigen, dass der Einfluss auf die Nierenrestfunktion bei Verwendung von Icodextrin-hältigen anstelle von glukosereichen Dialyselösungen geringer ist, sofern eine allzu massive Ultrafiltration und dadurch Hypovolämie vermieden wird (Davies et al., J Am Soc Nephrol 2003; Konings et al., Kidney Int 2005). Da der Effekt von Icodextrin vor allem bei größerer effektiver peritonealer Oberfläche gut ist, sollte diese Lösung besonders bei oligo- und anurischen Patienten mit raschen peritonealen Transportraten an der APD (im langen Intervall tagsüber) verwendet werden. Aber auch an der CAPD wird die peritoneale Natriumausscheidung bei Patienten, die Icodextrin verwenden, im Vergleich zu jenen, die ausschließlich konventionelle Glukoselösungen verwenden, verbessert (Fourtounas et al., Adv Perit Dial 2008).

Um die Natriumausscheidung zu erhöhen, wurden auch Dialysatlösungen mit niedrigem Natriumgehalt erprobt, welche an der Peritonealmembran den Diffusionsgradienten für Natrium zwischen Blut und Dialysat erhöhen. Das Durstgefühl der Patienten, die Niedrig-Natrium-Lösungen verwenden, ist gegenüber Patienten, die mit Standard-Natrium-Lösungen behandelt werden, reduziert. Da bei Erniedrigung der Natriumkonzentration aber die Dialyselösung eine geringere Osmolalität aufweist, muss als Ausgleich der Dialysat-Glukosegehalt erhöht werden, um eine ausreichende peritoneale Ultrafiltration und eine gute Blutdruckkontrolle zu erzielen (Davies et al., Nephrol Dial Transplant 2009). Die Erhöhung der Glukosekonzentration hat aber nachteilige lokale und systemische Effekte.

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