Management der asymptomatischen Bakteriurie

Unter einer asymptomatischen Bakteriurie versteht man den Nachweis einer bestimmten Anzahl an Bakterien in einer ordnungsgemäß gewonnen Urinprobe bei einer Person ohne Symptomatik oder sonstige Zeichen einer Harnwegsinfektion.¹ Gemäß den Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) wird hierbei die relevante Keimzahl je nach Patientencharakteristik unterschiedlich beziffert: bei Frauen ≥105 KBE/ml (koloniebildende Einheiten je Milliliter) desselben Keimes in 2 konsekutiven Mittelstrahlharnproben, bei Männern ≥10⁵ KBE/ml in einer Mittelstrahlprobe bzw. ≥10² KBE/ml bei HarnkatheterträgerInnen.^{2, 3} Die asymptomatische Bakteriurie sollte in erster Linie als Kolonisation und nicht als Infektion betrachtet werden und ist daher in vielen Fällen auch nicht behandlungsbedürftig.

Allgemeines/Prävalenz

Besonders häufig tritt eine asymptomatische Bakteriurie bei Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen sowie bei Prädisposition durch strukturelle oder funktionelle Harntraktanomalien auf. In Tabelle 1 sind die Prävalenzraten der asymptomatischen Bakteriurie in selektierten Patientengruppen angeführt. Die höchsten Raten zeigen sich bei Patienten mit Rückenmarkserkrankungen und bei Dauerkatheterträgern – bei Letzteren sind längerfristig alle Patienten bakteriell kolonisiert.

Therapie

Es stellt sich daher die Frage, bei welchen Patienten die asymptomatische Bakteriurie gehäuft zu einer symptomatischen Harnwegsinfektion fortschreitet oder sonstige Komplikationen verursachen kann, und ob dies durch eine Therapie verhindert werden kann. Eine zu großzügige Antibiotikaverschreibung ist nicht nur mit erhöhten Kosten, sondern auch mit Resistenzentstehung und unerwünschten Nebenwirkungen verknüpft. In der Literatur findet sich zu diversen Risikogruppen mehr oder weniger gute Evidenz zum Nutzen einer Therapie.
Abgesehen von Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei Schwangeren mit Bakteriurie wird in diesem Artikel auf konkrete Antibiotikaempfehlungen verzichtet, da in derselben Ausgabe an anderer Stelle über die Resistenzlage in Österreich und die passende empirische Therapie von Harnwegsinfektionen berichtet wird.

Ältere PatientInnen: Bei älteren PatientInnen ist eine asymptomatische Bakteriurie ein sehr häufiger Befund. Es liegt auch eine Reihe von Studien zur Antibiotikatherapie sowohl bei ambulanten PatientInnen als auch bei PflegeheimbewohnerInnen vor. Die überwiegende Anzahl der Untersuchungen konnte allerdings keinen Benefit einer antibiotischen Therapie in Bezug auf die Rate an symptomatischen Harnwegsinfektionen und auch in Bezug auf die Mortalität zeigen. Im Gegenteil, bei therapierten PatientInnen wurde eine erhöhte Rate an Arzneimittelnebenwirkungen sowie an symptomatischen Harnwegsinfektionen mit resistenten Keimen nachgewiesen.² Somit sollte bei älteren PatientInnen von einer antibiotischen Therapie der asymptomatischen Bakteriurie Abstand genommen werden.

PatientInnen mit Diabetes mellitus: Auch Diabetiker weisen eine deutlich erhöhte Bakteriurie-Inzidenz im Vergleich zur Normalbevölkerung auf. Auch in diesem PatientInnengut konnte allerdings in randomisiert kontrollierten Studien durch eine Antibiotikatherapie das Fortschreiten in einen symptomatischen Harnwegsinfekt nicht signifikant verringert werden, auch eine Metaanalyse kam zu demselben Schluss.^{4, 5} Ebenso wenig konnte das Auftreten von diabetischen Folgeerkrankungen, wie etwa einer diabetischen Nephropathie, günstig beeinflusst werden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen waren hingegen bei therapierten PatientInnen signifikant häufiger. Somit werden auch bei Diabetes mellitus weder Screening noch Therapie der asymptomatischen Bakteriurie empfohlen.

Schwangere Patientinnen: Während der Schwangerschaft ist die asymptomatische Bakteriurie hingegen ernst zu nehmen. Der alleinige Nachweis einer Pyurie mittels Schnelltest ist hierbei in der Diagnostik nicht ausreichend, da bei Schwangeren die Sensitivität der Streifentests nur bei ca. 50 % liegt. Somit sollte die Diagnosestellung stets mittels Harnkultur erfolgen. Eine Screeninguntersuchung während der Schwangerschaft sollte einmalig um die 16. Schwangerschaftswoche erfolgen. Untherapiert entwickeln bis zu 30 % der Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie eine Pyelonephritis, dies entspricht einem 20- bis 30-fach erhöhten relativen Risiko. In älteren Arbeiten wurde zudem ein Zusammenhang zwischen Bakteriurie und Frühgeburtlichkeit bzw. niedrigem Geburtsgewicht beschrieben.
Die Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie bei asymptomatischer Bakteriurie konnte sowohl in älteren Studien mit heute nicht mehr in dieser Indikation üblichen Antibiotika als auch in neueren Arbeiten nachgewiesen werden. Zudem wurde in einer rezenten Cochrane-Analyse aus 14 Studien gezeigt, dass durch eine antibiotische Therapie das Pyelonephritis-Risiko in der Schwangerschaft signifikant gesenkt werden kann. Daher wird die antibiotische Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie während der Schwangerschaft generell empfohlen.
Gängige Therapieschemata sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Diese stützen sich auf Daten aus mehreren randomisiert kontrollierten Studien, in welchen verschiedene Antibiotika bei der asymptomatischen Bakteriurie miteinander verglichen wurden.⁶ Letztlich zeigten sich in keiner Untersuchung relevante Unterschiede im Therapieansprechen zwischen den verschiedenen Präparaten. Eine klare Aussage über die effizienteste und sicherste Therapieoption ist daraus nicht abzuleiten. Vielmehr ist bei der Therapieauswahl auf Kosten, unerwünschte Nebenwirkungen, lokale Verfügbarkeit sowie die lokale Resistenzlage zu achten. Die Dauer der Therapie in der Schwangerschaft wurde ebenfalls in einigen randomisierten kontrollierten Studien untersucht, allerdings waren auch hierbei keine signifikanten Unterschiede zu sehen, tendenziell ist eine Single-shot-Gabe einer Therapie über mehrere Tage unterlegen.⁷ Die optimale Therapiedauer ist nicht geklärt, Empfehlungen zu verschiedenen Präparaten sind ebenfalls in Tabelle 2 angegeben. Eine Single-shot-Gabe ist nur für Fosfomycin angezeigt. Von internationalen Guidelines werden nach abgeschlossener Therapie periodische Verlaufskontrollen empfohlen, Untersuchungen zur besten Frequenz bzw. diesbezügliche Vorgaben in Guidelines gibt es nicht, sodass die Nachkontrollen von den behandelnden ÄrztInnen im Einzelfall geplant werden müssen.

Organtransplantierte PatientInnen: Bei immunsupprimierten PatientInnen im Rahmen einer Organtransplantation ist die Datenlage sehr limitiert. Untersuchungen gibt es lediglich bei Nierentransplantierten, bei anderen PatientInnengruppen wurde der Stellenwert der asymptomatischen Bakteriurie nicht untersucht.
Bei Nierentransplantierten ist eine Einschätzung der Notwendigkeit und Wirksamkeit einer Therapie auch dadurch erschwert, dass die in Studien eingeschlossenen PatientInnen oftmals eine Pneumocystis-Prophylaxe mittels Cotrimoxazol erhielten und dadurch eine gleichzeitig vorliegende Bakteriurie teilweise automatisch mitbehandelt wurde. Eine ungezielte Therapie mit Trimethoprim ist aufgrund hoher Resistenzraten allerdings wiederum kritisch zu sehen, wenngleich z.B. die Empfehlungen der KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) bei Nierentransplantation sogar eine generelle Harnwegsinfektionsprophylaxe mit Cotrimoxazol empfehlen. In zwei retrospektiven Studien bei Nierentransplantierten mit asymptomatischen Bakteriurie bestand trotz antibiotischer Therapie weiterhin ein erhöhtes Pyelonephritis- und Abstoßungsrisiko, und es konnte kein Unterschied bezüglich der Progression zu einem symptomatischen Harnwegsinfekt nachgewiesen werden.^{8, 9} Der Nutzen einer Antibiotikagabe ist daher fraglich, zudem konnte in einer Metaanalyse zur Antibiotikaprophylaxe nach Nierentransplantation kein Unterschied in der Gesamtmortalität und bezüglich des Transplantatüberlebens ausgemacht werden, obwohl durch eine Prophylaxe die Inzidenz der Bakteriurie und Bakteriämie gesenkt wurde.¹⁰ In den IDSA-Guidelines wird festgehalten, dass aufgrund der aktuellen Datenlage keine Empfehlung für Screening oder Therapie der asymptomatischen Bakteriurie bei Organtransplantierten ausgesprochen werden kann.

Urologische Eingriffe: Das Vorliegen einer asymptomatischen Bakteriurie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender mukosaler Blutung ist mit dem gehäuften Auftreten von Komplikationen assoziiert. Bei der transurethralen Prostataresektion etwa muss in diesen Fällen in bis zu 60 % mit einer Bakteriämie und in etwa 6–10 % der Fälle mit einer Sepsis gerechnet werden. Der Nutzen einer Antibiotikatherapie zur Vermeidung dieser Komplikationen wurde in mehreren Studien sowohl für Chinolone als auch für Betalaktamantibiotika nachgewiesen. Die Applikation des Antibiotikums wird in diesen Fällen unmittelbar vor dem geplanten Eingriff empfohlen.²

Zusammenfassung

Eine antibiotische Therapie der asymptomatischen Bakteriurie ist nur in wenigen Fällen angezeigt. Erforderlich ist eine Antibiotikagabe in der Schwangerschaft zur Verhinderung der Pyelonephritis und Senkung der Frühgeburtlichkeit sowie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender mukosaler Blutung, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Bakteriämie und Sepsis zu senken. Ob eine Therapie der asymptomatischen Bakteriurie bei frisch nierentransplantierten PatientInnen erfolgen sollte, ist derzeit nicht geklärt. Bei allen anderen PatientInnen sollte auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden, da einerseits kein Nutzen zu erwarten ist und es andererseits zu gehäuften Arzneimittelnebenwirkungen sowie der Selektion von resistenten Keimen kommt.

1 Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE, Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin. Infect. Dis. 1992; 15 Suppl 1:S216–227
2 Nicolle LE, Bradley S, Colgan R u. a., Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis. 2005; 40(5):643–654
3 Wagenlehner FME, Schmiemann G, Hoyme U u. a., [National S3 guideline on uncomplicated urinary tract infection: recommendations for treatment and management of uncomplicated community-acquired bacterial urinary tract infections in adult patients]. Urologe A. 2011; 50(2):153–169
4 Harding GKM, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M, Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N. Engl. J. Med. 2002; 347(20):1576–1583
5 Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P, Pokka T, Uhari M, Meta-analysis of the significance of asymptomatic bacteriuria in diabetes. Diabetes Care. 2011; 34(1):230–235
6 Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T, Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (9):CD007855.
7 Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A, Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000491
8 Fiorante S, López-Medrano F, Lizasoain M u. a., Systematic screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Kidney Int. 2010; 78(8):774–781.
9 El Amari EB, Hadaya K, Bühler L u. a., Outcome of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Nephrol. Dial. Transplant. 2011; 26(12):4109–4114
10 Green H, Rahamimov R, Gafter U, Leibovitci L, Paul M, Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in renal transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Transpl Infect Dis. 2011; 13(5):441–447