Case Report aus der Ambulanz

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Ein 55-jähriger Mann mit Hypertonie in der Anamnese, der Hydrochlorothiazid einnimmt, kommt in die orthopädische Ambulanz und klagt über eine rote, geschwollene und schmerzhafte linke große Zehe. Der Patient gibt an, dass sich sein Zeh unangenehm anfühlte, als er gestern Abend zu Bett ging, aber er wachte heute Morgen mit starken Schmerzen auf, vorm allem beim Tragen seiner Socken und Schuhe. Eine Verletzung, sei ihm nicht erinnerlich, Fieber, Schüttelfrost oder eine kürzliche Infektion ebenso. Der Patient raucht nicht, trinkt aber jeden Abend ein oder zwei Gläser Wein zum Abendessen. In der Notaufnahme lauten seine Vitalparameter: T 37,1°, HF 88 , RR 154/88 und Sättigung 99% bei Raumluft.
Verdachtsdiagnose ist ein akuter Gichtanfall.

Was sind Ihre nächsten Schritte, um die Diagnose zu bestätigen und die akuten Symptome zu behandeln?

Allgemeines zur Gicht

Gicht ist eine entzündliche Form der Arthritis, von der fast 4 % der Erwachsenen in den Industriestaaten betroffen sind. Patienten mit oder ohne Gichtarthritis in der Anamnese kommen typischerweise mit einem akuten Schub in die Notaufnahme. Akute Schübe werden durch die Ablagerung von intraartikulären Mononatriumuratkristallen verursacht, die eine Entzündungsreaktion im Gelenk auslösen und zu Schmerzen, Rötungen und Schwellungen führen. Es gibt viele Risikofaktoren für die Entwicklung von Gicht, darunter Genetik und Medikamente. Diese Risikofaktoren machen die Patienten anfällig für akute Schübe, die häufig durch Erkrankungen, Dehydrierung oder Ernährungsfaktoren ausgelöst werden.

Wie stellen sich die Patienten vor?

Viele Patienten, die sich mit einem akuten Gichtanfall in der Notaufnahme vorstellen, haben bereits zuvor einen Gichtanfall erlitten. Entzündliche Veränderungen führen zu Schmerzen, Rötungen und Schwellungen des betroffenen Gelenks. Gichtschübe beginnen oft nachts,  mit leichten Gelenkbeschwerden und erreichen in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome ihren Höhepunkt. Am häufigsten ist das erste Großzehengrundgelenk (MTP) betroffen, gefolgt von den Gelenken der unteren Extremitäten, wie Knöchel und Knie.  Die Patienten können bei der Untersuchung auch Tophi aufweisen, d. h. Knötchen, die die chronisch entzündliche granulomatöse Reaktion auf die Mononatriumuratkristalle darstellen und häufig über dem ersten MTP, der Achillessehne, der Peronealsehne Olekranon-Schleimbeutel und den Fingerballen auftreten. Obwohl selten, können Patienten mit polyartikulären Schüben auch systemische Symptome wie Fieber entwickeln.

Wie diagnostiziert man die Gicht?

Der Goldstandard bei der Diagnose von Gicht ist die visuelle Bestätigung von negativ doppelbrechenden, nadelförmigen MSU-Kristallen, die entweder aus der Synovialflüssigkeit oder aus oberflächlichem Material gewonnen werden. Bei Patienten mit einer nachgewiesenen Gichtarthritis in der Vorgeschichte, die typische Gichtschubsymptome aufweisen, kann die Diagnose eines akuten Schubs anhand der klinischen Symptome gestellt werden.
Zu diesen Merkmalen gehören: plötzliche und starke Schmerzen in den Gelenken, insbesondere im ersten MTP oder in den Gelenken der unteren Extremitäten (Knöchel oder Knie), eine Nierenerkrankung in der Vorgeschichte oder Medikamente, die eine Hyperurikämie verursachen können, und ein günstiges Ansprechen auf NSAIDs oder topisches Eis. Zu beachten ist, dass der Serumuratwert während eines akuten Gichtanfalls aufgrund einer akuten Urikosurie, die durch die Aktivierung von IL-1- und IL-6-Zytokinen während des akuten Gichtanfalls ausgelöst wird, normal sein kann. Es ist auch möglich, dass bei einer Gelenkaspiration Kristalle gefunden werden, wenn Patienten eine Hyperurikämie ohne akuten Gichtanfall haben, insbesondere wenn sie zuvor einen Gichtanfall in diesem Gelenk hatten.

Was sollte man tun? Muss eine Gelenkpunktion durchführt werden?

Im Allgemeinen sollte eine Gelenkpunktion immer dann durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf ein septisches Gelenk besteht oder wenn das klinische Bild nicht mit einem akuten Gichtanfall übereinstimmt (z. B. erster Anfall, atypische Merkmale). Insbesondere bei Patienten mit systemischen Symptomen, abnormalen Vitalzeichen und Risikofaktoren für eine direkte oder hämatogene Aussaat eines Gelenks sollte eine Gelenkaspiration mit anschließender Analyse der Synovialflüssigkeit durchgeführt werden.  Bemerkenswert ist, dass es keine Studien gibt, die die Kosten und Ergebnisse der kristallgeprüften Diagnose mit denen der klinischen Diagnose verglichen haben.

Ein septisches Gelenk ist oft die wichtigste Alternative bei der Differentialdiagnose eines schmerzhaften Gelenks, da Gicht und ein septisches Gelenk auch nebeneinander bestehen können. Darüber hinaus werden die Schmerzen und Schwellungen bei Gicht durch eine Entzündungsreaktion verursacht, sodass die Synovialflüssigkeit auch trüb und gelb erscheinen und eine erhebliche Anzahl von WBKs (in der Regel hauptsächlich Neutrophile) aufweisen kann, ähnlich wie die Synovialuntersuchungen bei einem septischen Gelenk.
In einer retrospektiven Studie mit Patienten mit einem sowohl infizierten als auch Gichtgelenk wurde betont, wie wichtig es ist, eine Kultur anzulegen, auch wenn nur eine geringe Anzahl von Leukozyten und keine Bakterien in der Gram-Färbung der Synovialflüssigkeit zu finden sind. Die Autoren wiesen außerdem darauf hin, dass der septische Prozess innerhalb des Gelenks zur Ablagerung von Kristallen führen kann, so dass das Vorhandensein von Kristallen ein septisches Gelenk nicht ausschließt. Bildgebende Verfahren können bei der Diagnose von Gicht hilfreich sein. Röntgenaufnahmen zeigen oft nur unspezifische Weichteilschwellungen, es sei denn, der Patient hat eine fortgeschrittene Gicht, die sich als knöcherne Erosion manifestieren kann. In einer retrospektiven Untersuchung von 542 Patienten, bei denen klinisch Gicht diagnostiziert wurde, wurden 85 % der Röntgenbilder als normal“ eingestuft. Röntgenaufnahmen können jedoch helfen, andere Diagnosen für Gelenkschmerzen und -schwellungen auszuschließen, wie z. B. Frakturen.

Wie können wir es besser machen?

Erstens wird in den aktualisierten Gichtrichtlinien 2020 des American College of Rheumatology empfohlen, während eines Gichtanfalls eine uratsenkende Therapie einzuleiten. Generell wird dies für Patienten mit Tophi, gichtbedingten Röntgenschäden oder häufigen Gichtanfällen (2 oder mehr pro Jahr) empfohlen. Allopurinol wird gegenüber Febuxostat bevorzugt, das wiederum gegenüber Probenecid bevorzugt wird. Die Dosis wird niedrig angesetzt und bis zur Wirkung titriert. Es ist wichtig, auch eine entzündungshemmende Prophylaxe (wie Colchizin, NSAIDs und/oder Steroide) zu verordnen, um akute Gichtschübe während der ersten 3-6 Monate der ULT zu verhindern. Die Dosierung von Allopurinol kann mit 50-100 mg pro Tag beginnen und alle 2 bis 4 Wochen um die gleiche Menge bis zu einer Höchstdosis von 800 mg pro Tag erhöht werden. Da der Patient diese Medikamente über einen längeren Zeitraum einnehmen wird und eine Titration erforderlich ist, sollten die Patienten ermutigt werden, sich eng an die Primärversorgung zu halten.

Bei einer retrospektiven Überprüfung der Krankenakten eines einzigen Universitätskrankenhauses in den Vereinigten Staaten wurde bei 44 % der Besuche ein entzündungshemmendes Medikament verabreicht und bei 75 % der Besuche verschrieben.
40% erhielten sowohl in der Notaufnahme als auch auf Rezept entzündungshemmende Mittel. Allerdings gab es 20%, die NICHT in der Notaufnahme oder auf Rezept einen Entzündungshemmer erhielten. Darüber hinaus erhielten 32% der Patienten in der Notaufnahme ein Opioid und 52% ein Rezept für ein Opioid. In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie aus dem Jahr 2021 wurden 214 Patienten mit akutem Gichtanfall untersucht. 30% dieser Patienten erhielten bei der Entlassung keinen Entzündungshemmer, und 23,8% der Patienten, die in der Notaufnahme oder im Krankenhaus mit Gicht behandelt wurden, bekamen Opioide verschrieben, wobei 82,3% dieser Patienten zuvor keine Opioide eingenommen hatten. Diese Verschreibungsmuster wurden bei Patienten ohne spezifische Kontraindikationen festgestellt, obwohl Opioide eher bei Patienten mit einer Vorgeschichte von gastroösophagealem Reflux beobachtet wurden. Entzündungshemmende Medikamente bei akuten Gichtschüben sollten frühzeitig verabreicht werden, sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen, und Opioid-Analgetika bei Patienten mit refraktären Schmerzen oder Kontraindikationen gegen andere Erstlinienmedikamente vorbehalten sein sollten.

Redaktion: Dr. Arastoo Nia
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