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Gerinnung: Laborwerte und Therapiepausen bei OPs

5. März 2019

Foto: Shutterstock/Andrii Vodolazhskyi

Was sagen die Werte PTZ und INR bei der Gerinnung aus und wie sollten Patienten mit abweichenden Laborwerten behandelt werden? Ein Überblick über die wichtigsten Gerinnungsparameter und ein optimales Gerinnungsmanagement bei Operationen.

Ein ausgeglichenes Blutgerinnungssystem schützt den Körper einerseits vor Blutungen und Blutverlusten und verhindert andererseits, dass sich Blutgerinnsel bilden. Die Folgen einer gestörten Gerinnung ist einerseits eine erhöhte Blutungsbereitschaft, andererseits bilden sich durch eine gesteigerte Gerinnung leichter Thrombosen und Embolien. Um die Gerinnungsparameter in der Praxis zu messen, sollte das Röhrchen adäquat gefüllt sein, weil die Füllmenge das Ergebnis beeinflusst. Meistens ist die Grenze mit einem Pfeil markiert. Folgende Werte sind relevant, um die Blutgerinnung des Patienten zu beurteilen:

Gerinnung: Prothrombinzeit (PTZ) und International Normalized Ratio (INR)

Die PTZ wird auch Quick-Wert, TPZ, PZ oder Prothrombin Time [PT] genau. Sie ist ein Laborparameter aus der Gerinnungsdiagnostik und überprüft global vor allem die Gerinnungsfaktoren Prothrombin (II), V, VII und X; einfacher zu merken als 1572. Der Wert ist abhängig vom verwendeten Assay und variiert daher von Labor zu Labor. Daher wurde die sogenannte „International Normalized Ratio“ (INR) eingeführt: Sie inkludiert einen Korrekturfaktor, wodurch die INR-Werte verschiedener Labore vergleichbar sind. Die INR wird hauptsächlich zur Prüfung des extrinsischen Systems der Blutgerinnung eingesetzt, nämlich hauptsächlich zur Steuerung und Verlaufskontrolle einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin). Bei tiefen Beinvenenthrombosen, Vorhofflimmern oder einer Lungenembolie liegt der Wert zwischen 2 und 3, bei einer mechanischen Herzklappe bei 3-4,5.

Bei einer verminderten PTZ oder einer erhöhten INR sollten zuerst die eingenommenen Medikamente analysiert werden, weil die Gerinnungswerte durch Vitamin-K-Antagonisten (Marcoumar/Sintrom) beeinflusst werden und ermöglicht Rückschlüsse auf die Wirkstärke dieser Medikamente. Auch die (neuen) direkten oralen Antikoagulantien wie beispielsweise Pradaxa, Xarelto oder Eliquis beeinflussen die Werte – hier kann jedoch vom Grad der Abweichung nicht auf die Wirkstärke rückgeschlossen werden.

Die Werte können auch durch bekannte oder möglicherweise auch noch nicht bekannte Erkrankungen verändert sein: Eine akute Lebererkrankung wie etwa eine akute Hepatitis oder ein akutes Leberversagen können genauso wie ein chronisches Leberversagen (Leberzirrhose) dazu führen, dass der PTZ vermindert oder die INR verlängert ist, weil die entsprechenden Gerinnungsfaktoren nicht mehr in adäquater Menge produziert werden. Um dies weiter abzuklären empfiehlt sich die Bestimmung der Transaminasen inkl. Bilirubin und die Durchführung eines Leberultraschalls. Die PTZ ist auch ein Parameter, um den Schweregrad einer Leberzirrhose abzuschätzen (siehe Child-Pugh Score).

Ein Vitamin-K Mangel kann alleinig oder auch in Kombination mit einer Leberzirrhose ursächlich für eine verminderte PTZ oder eine verlängerte INR sein. Um dies zu überprüfen kann probatorisch Vitamin-K (z.B. Konakion i.v. 10mg 1-0-0 für 3 Tage) verabreicht werden. Bei Vit-K Mangel kann innerhalb von wenigen Tagen ein Anstieg der PTZ beobachtet werden.

Eine weitere Ursache kann eine sogenannte Verbrauchskoagulopathie (disseminated intravascular coagulation, DIC) sein. Hierbei sind neben einer verminderten PTZ bzw. einer verlängerten INR oft ein hohes D-Dimer, ein erniedrigtes Fibrinogen und niedrige Thrombozyten sichtbar, da durch eine Aktivierung der Gerinnungskaskade diese verbraucht werden. Das hohe D-Dimer resultiert aus dem Abbau des Fibrinogens. Ursachen für eine DIC können beispielsweise eine Infektion oder Entzündung, eine fortgeschrittene Tumorerkrankung oder in selteneren Fällen eine Leberzirrhose sein.

Kommt keine der oben genannten Ursache in Frage muss eine Einzelfaktorenanalyse durchgeführt werden, um einen etwaigen angeborenen Mangel eines oder mehrerer Faktoren diagnostizieren zu können.

Substitution bei verminderter PTZ

Wenn bei einer dringlichen Notfalloperation der Patient eine stark verminderte PTZ (je nach OP liegt die Grenze meist bei 50%) hat, müssen die entsprechende Gerinnungsfaktoren substituiert werden. Hierfür gibt es fertige Gerinnungslösungen, welche die Faktoren IX, X, II und VII (1972 (sic!)) beinhalten. Zusätzlich sind produktabhängig Protein C, S, ATIII und Heparin (Vorsicht HIT!) zugesetzt. Beispiele für Substitutionsmedikamente sind Beriplex, Prothromblex und Octaplex. Um die PTZ um eine Einheit zu erhöhen benötigt man eine I.E. pro Kilogramm Körpergewicht. Bei einem 80 kg schweren Patienten mit 30% PTZ müssen also 2.400 I.E. zugeführt werden, um eine PTZ von 60% zu erreichen.

Weitere wichtige Gerinnungswerte

Neben der PTZ und INR gibt es noch weitere Laborwerte, die Aufschluss über die Blutgerinnung geben.

aktivierte partielle Thromboplastinzeit (PTT): Die aPTT ist ein Suchtest für Defekte des intrinsischen Gerinnungssystems. Er bezieht sich auf die Gerinnungsfaktoren V, VIII, IX, X, XI und XII.

Fibrinogen ist ein Akute-Phase-Protein, das bei der Blutgerinnung durch die Serinprotease Thrombin und Calcium in Fibrin umgewandelt wird. Der Normalwert von Fibrinogen im Plasma beträgt 200-400 mg/dl. Ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht bei Fibrinogenkonzentrationen unter 100 mg/dl.

Antithrombin, kurz AT, ist ein Protein, das die Blutgerinnung hemmt, indem es die Gerinnungsfaktoren, hauptsächlich Thrombin und Faktor Xa, aber auch Faktor IXa, Xia und XIIa inaktiviert. Heparin verstärkt die Wirkung. Der Normalbereich von Antithrombin liegt bei 70 – 120%.

D-Dimere sind Spaltprodukte des Fibrins. Indikation für die Bestimmung der D-Dimere ist der Ausschluss von Thrombosen. Erhöhte D-Dimere sind unter anderem nachweisbar bei:

  • Phlebothrombose
  • Lungenembolie
  • DIC
  • Herzinfarkt
  • Sepsis
  • nach chirurgischen Eingriffen
  • Leberzirrhose
  • Hämolytisch-urämischem Syndrom
  • fortgeschrittenem Alter
  • Schwangerschaft

Anti-Faktor Xa-Aktivität ist ein hämostaseologischer Test zur Therapiekontrolle von Gerinnungsmedikamenten. Folgende Medikamente können damit beobachtet werden:

  • Niedermolekulares Heparin (u.a. Clexane®, Mono-Embolex®)
  • Danaparoid (Orgaran®)
  • Fondaparinux (Arixtra®)
  • Rivaroxaban(Xarelto® und Apixaban (Eliquis®)

 Optimales Gerinnungsmanagement bei Operationen

Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente erhalten, sollten vor einer Operation Pausen einlegen. Hier eine Übersichtstabelle über das optimale Gerinnungsmanagement:

(Arastoo Nia, 7.5.2018)

Quellen:

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