Intubation – je häufiger desto besser?

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Je häufiger Ärzte in Ausbildung eine Intubation trainieren, desto seltener muss ein erfahrener Facharzt aushelfen.

Mit ihren vier Säulen – Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerzmedizin – zählt die Anästhesiologie zu den vielfältigsten und abwechslungsreichsten Fachgebieten der Medizin. Kein anderes Fach bietet eine derart breite medizinisch praktische Grundlagenausbildung. Auch die Karriere und Entwicklungsmöglichkeiten sind sehr gut.

Eines der wichtigsten Skills ist dabei nicht nur das theoretische Wissen rund um die Physiologie und Hämodynamik im Körper sondern auch technische Skills, darunter vor allem die Intubation. Je häufiger man diese trainiert, umso erfolgreich ist die sogenannte First-Pass Intubation Success. Zahlreiche Studien zeigen, dass bei 2 oder mehr Intubationsversuchen die Rate an Komplikationen (wie z. B. Hypoxie, Aspiration, Herzkreislaufstillstand) um den Faktor 4 bis 7 ansteigt.

Es gibt im Netz eine interessante Studie von Michael Bernhard, Uniklinik Leipzig, welche die Entwicklung der Erfolgsrate beim Intubatieren aufzeigt. Die Studie zeigte dass nach den ersten 25 Intubationen die Erfolgsrate mit zunehmenden Intubationserfahrung kontinuierlich zunahm und erst bei ca. 150 Intubationen ein Maximum erreichte und selbst dann konnten nur 95% der Patienten erfolgreich intubiert werden. Jede 20. Intubation musste von einem erfahrenen Facharzt durchgeführt werden.

Studie: Developing the skill of endotracheal intubation: implication for emergency medicine
Bernhard M, Mohr S, Weigand MA, Martin E, Walther A
Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Feb;56(2):164-71. (PMID: 22060976)

Die Intubation sowie deren einzelne Schritte:

Die sogenannten 8 P am Beispiel der Notfallintubation – modifiziert gilt diese für jede Art der Intubation.

Erste Frage die man sich stellen muss: Ist eine RSI notwendig? Die RSI (Rapid Sequence Induction) auch schneller Ablauf der Narkoseeinleitung oder “Blitzen” genannt kommt zur Anwendung, wenn für den Patienten ein erhöhtes Risiko zur Aspiration besteht. Wann besteht diese?

• Akutem Abdomen
• Ileus
• jeglicher Notfall(Nahrungskarenz nicht erhebbar!)
• Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt
• Dysphagie ode passagere Hindernisse im oberen Magen-Darm-Trakt
• Hirnnervenläsionen (aufgehobene Schutzreflexe)
• chronischem nahrungsunabhängigen Reflux sowie Hiatushernien
• (Nach-)Blutungen im Nasen-Rachen-Bereich
• Patienten mit ausgeprägter Adipositas weisen ebenfalls ein erhöhtes Aspirationsrisiko auf.

Die RSI sollte immer zu dritt stattfinden (Anästhesist, Anästhesiepflege, Oberarzt)

Ablauf der RSI:

• Oberkörper hochlagern
• bei manifestem Ileus: Magensonde legen, Magen absaugen, Magensonde wieder entfernen
• Op Sauger bereithalten
• Präoxygenierung: mind. 3min oder 8 tiefe Atemzüge bei dicht sitzender Maske
• Medikation: langsame Fentanyl Gabe, Hypnotikum und anschließend Relaxans (Rocoronium mit mind. 1mg/kgKG)
• keine Zwischenbeatmung
• zügige Intubation
• Magensonde legen

1. Preoxigenation – ca. 5 min
2. Preparation – ca. 5 min

Was sollte vorbereitet zur Verfügung stehen:
– Tubus: Mann I.D. 8,0-8,5; Frau 7,5 8,5; Frau 7,5-8,0; Kind 4+LJ/4
Nase: I:D: 6,0-6,5
Optional: Mandrain eingelegt + gebogen

Eine Tubusgrösse darunter muss bereit liegen inkl. Second Airway Choice (Larynxmaske)
Laryngoskop inkl. 3er oder 4 er Spatel (Funktion überprüft!)
…Beatmungsbeute mit Maske

Geräte:
Pulsoximetrie
EKG / RR
Kapnometrie
Zwei sichere venöse Zugänge

3.Premedication – ca.3 min

Analgetika (z.b Paracetamol, Novalgin, Diclofenac)
Hypnotika (z.b Diprivan, Ethomidate)
Sedativa (z.b Midazolam)
Relaxierung (z.b Rocuronium)
…Narkotika (z.b Desfluran und Sevofluran)

4. Positioning – ca. 2 min

Schnüffelstellung des Patientenkopfes (z.B. Tuch, Kopfring unterlegen)
leichte Oberkörperhochlagerung (zur Aspirationsprophylaxe)

5. Paralysis- ca. 45 sek
6. Placement 0
7. Proof  ca. 30 sek
8. Postintubation Management + ca. 1 min

Zur Intubation noch kurz erwähnt:
Wichtig ist eine weite Mundöffnung des Patienten mittels Zangengriff (Daumen und Zeigefinger)
Rasches Eingehen von rechts und Wegschieben der Zunge nach links, dann Vorschieben bis zu den Valleculae sowie langsam vorarbeiten auf der Mittellinie der Zunge bis die Epiglottis sichtbar wird.
Jetzt Zug nach hinten-oben bis die  Stimmbänder sichtbar sind und zügig den Tubus von rechts unter Sicht einführen – CAVE: dabei nicht den Cuff verletzten

Tiefen-Platzierung des Tubus:
Tubustiefe bei Erwachsenen 20 – 22 cm,
Tubustiefe bei Kindern 12 cm + LJ/2

Proof of successful Intubation:
Was sind KEINE sichere Zeichen einer endotrachealen Intubation?

• die Intubation unter Sicht
• Atemgeräusche beim Auskultieren
• Beschlagen des Tubus,
• Brustkorbbewegungen,
• Zwerchfellbewegungen,
• eine zunächst noch gute Sauerstoffsättigung

Das einzige sichere Zeichen der endotrachealen endotrachealen Intubation ist der
exspiratorische CO2-Nachweis.

Ist keine erfolgreiche First Pass Intubation möglich, dann dringend Hilfe holen und an Optimierung denken! Beim zweiten Versuch muss etwas anders gemacht werden als beim ersten –

Was kann man optimieren?
1. Lagerung
– Kopf hoch
– BURP-Manöver (backward, upward and rightward pressure) Druck auf den Schildknorpel nach hinten, oben und rechts.
– Oberkörper hoch
Trage hoch
2. Narkosetiefe (Relaxation?)
3. Technik (Spatel, Videolaryngoskop…)

Es gibt von der Difficult Airway Society noch eine überarbeitete Guideline von 2015:

Quelle: https://www.das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines

Weiterführende Informationen:
http://www.nextdoc.at/vergleich-der-wartezeit-fuer-die-basisausbildung-in-oesterreich-2017/
Anästhesie Evaluierung AKH