Modernes Lipidmanagement (Teil 3)

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Im letzten Artikel unserer Reihe wollen wir uns auf den Behandlungsansatz für Menschen mit akuter Herz-Kreislauf-Erkrankung konzentrieren.

Zu den Menschen mit atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen gehören:

• Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder akutes Koronarsyndrom in der Anamnese, eine stabile Angina pectoris, angiographisch dokumentierte koronare Herzkrankheit
• Schlaganfall, TIA (Mini-Schlaganfall), dokumentierte Erkrankung der Carotis, periphere Arterienerkrankung, Claudicatio und/oder Knöchel-Arm-Index <0,9
• Abdominales Aortenaneurysma (AAA) >3cm oder vorherige Aortenaneurysma-Operation

Behandlung:
Es gibt 3 relativ einfache Schritte zur Optimierung der Lipidwerte bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

Statine – Erwägung einer oder mehrerer Zweitlinienmedikamente, wenn die Zielwerte unter Statin nicht erreicht werden; und Erwägung von Icosapent Ethyl.

First Line Therapie: 

Statine

Empfehlung: Eine hochwirksame Statintherapie wird zusätzlich zur Life-Style Änderung für alle CVD-Patienten in der Sekundärprävention empfohlen. Für Patienten, die ein hochdosiertes Statin nicht vertragen, empfehlen wir das maximal verträgliche Statin.

Second Line Therapie 

Eine zusätzliche Behandlung wird empfohlen, wenn das LDL ≥1,8 mmol/L (oder ApoB ≥0,7 g/L oder nonHDL ≥2,4 mmol/L) bei maximal verträglicher Statindosierung ist. Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren sind die empfohlenen Mittel der Wahl, entweder allein oder in Kombination.  Welches Mittel zuerst zu wählen ist und ob beide eingesetzt werden sollen, hängt von mehreren Faktoren ab, u. a. davon, wer am meisten von PCSK9-Hemmern profitiert, und von der Kostenübernahme durch die Versicherung.  Der Algorithmus schlägt vor, dass bei einem höheren LDL-Wert (>2,2 mmol/L) zuerst PCSK9-Inhibitoren in Betracht gezogen werden sollten (da eine stärkere LDL-Senkung erforderlich ist); bei einem LDL-Wert von 1,8-2,2 mmol/L könnte man sich zuerst für Ezetimib entscheiden, da eine geringere LDL-Senkung erforderlich ist, um das Ziel zu erreichen.

Empfehlung: Ein PCSK9-Inhibitor (Evolocumab (Repatha) oder Alirocumab (Praluent)) – mit oder ohne Zusatz von Ezetimib – wird für Patienten in der Sekundärprävention empfohlen, die nachweislich den größten Nutzen aus einer PCSK9-Inhibitor-Therapie mit den oben genannten Cholesterinwerten ziehen.

Empfehlung: Ezetimib und/oder PCSK9-Hemmer für alle Patienten zur Sekundärprävention mit den oben genannten Cholesterinwerten. Wenn Ezetimib anfänglich eingesetzt wird und das LDL ≥1,8 mmol/L bleibt, wird ein PCSK9-Hemmer empfohlen.

→ Es gibt keine Belege dafür, dass irgendein LDL-Wert “zu niedrig” ist.

Parallel dazu: wenn die Triglyceride unter maximal verträglicher Statintherapie 1,5-5,6 mmol/l betragen:

Vascepa

Es gibt jetzt ein neues Medikament (in Europa seit Anfang 2021 erhältlich) namens Icosapent Ethyl (Handelsname Vascepa).  Dieses Medikament hat in der REDUCE-IT-Studie, an der auch Menschen mit etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankung teilnahmen, gezeigt, dass es das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen stark senkt. Icosapent ethyl ist ein hoch gereinigter Ethylester der Omega-3-Fettsäure EPA.  Diese Vorteile wurden in umfangreichen Studien über frei verkäufliche Omega-3-Ergänzungen NICHT nachgewiesen. Die am häufigsten gemeldeten Nebenwirkungen sind laut Lauer-Taxe übrigens Bluten (11,8%), peripheres Ödem (7,8%), Vorhofflimmern (5,8%), Obstipation (5,4%), Schmerzen des Muskel- und Skelettsystems (4,3%), Gicht (4,3%) und Hautausschlag (3,0%).

Empfehlung: Icosapent Ethyl sollte bei Menschen mit CVD, die trotz einer maximal verträglichen Statintherapie einen erhöhten Nüchterntriglyceridspiegel von 1,5-5,6 mmol/L aufweisen, zur Senkung des CV-Risikos eingesetzt werden.

Es sollten keine rezeptfreien Nahrungsergänzungsmittel mit mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren zur Senkung des kardiovaskulären Risikos empfohlen werden, da diese Nahrungsergänzungsmittel das kardiovaskuläre Risiko nicht senken.

Redaktion: Dr. Arastoo Nia