Narkosemittel bei einer Operation: Ein Überblick

Foto: Shutterstock/Kzenon

Die Narkose setzt sich aus der Analgesie, der Hypnose und der Relaxation zusammen. Ein Überblick über das Einleiten einer Narkose und die einzelnen Narkosemittel.

Unter Narkose versteht man einen Zustand ohne Bewusstsein, der medikamentös herbeigeführt wird. Fast immer ist dafür ein Arzt verantwortlich. Das Einleiten einer Narkose birgt große Gefahren und Komplikationen, da die eingesetzten Medikamente lebensbedrohliche und auch tödliche Nebenwirkungen haben. Das mag auf den ersten Blick verstörend wirken, da jeden Tag tausende Operationen – das Haupteinsatzgebiet von Narkosen – durchgeführt werden. Die angewandten Substanzen lähmen die Atmung, nehmen sämtliche Schutzreflexe wie Husten, Schlucken oder Würgen, wirken kreislaufdepressiv und erschlaffen die Skelettmuskulatur. Dies ist der Grund, warum der betreuende Arzt diese lebenswichtigen Funktionen für den Patienten übernimmt bzw. ihn vor den Gefahren beschützen muss – er ist somit sprichwörtlich der „Lebenserhalter“ des narkotisierten Menschen.

Eine Narkose besteht in der Regel aus folgenden Elementen:

• Analgesie (Schmerzstillung)
• Hypnose (Schlaf)
• Relaxation (Muskelentspannung)

Heutzutage differenziert man zwischen der totalen intravenösen Anästhesie (TIVA) und der balancierten Narkose. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus intravenösen Analgetika und intravenösen Hypnotika mit Narkosegasen. Die balancierte Anästhesie ist der Goldstandard, das Ziel ist die Reduktion der notwendigen Dosierungen der einzelnen Substanzen und somit ihrer Nebenwirkungen.

Dieser Artikel soll einen kurzen Überblick über die wichtigsten Narkosemedikamente bieten. Er ist keinesfalls vollständig – das gilt auch für die Merkmale zu den einzelnen Substanzen. Ziel ist es, die Inhalte kurz und prägnant zu halten, daher werden die genauen Wirkmuster und physiologischen Aspekte hier ausgelassen. Nähere Infos sind der Fachliteratur zu entnehmen.

Analgetika gegen den Schmerz

Zum Einsatz kommen Opioide, das sind synthetische Morphin-Erweiterungen. Es handelt sich genauer gesagt um die vier Substanzen Alfentanil, Fentanyl, Remifentanil und Sufentanil. Ihre analgetische Wirkung ist um ein Vielfaches stärker als die der Referenzsubstanz Morphin und daher für operative Eingriffe geeignet.

Sie wirken an Opioidrezeptoren (v.a. mü-Rezeptor) und müssen bei Narkoseeinleitung und -erhalt mit Hypnotika kombiniert werden, da sie selbst in hohen Konzentrationen das Bewusstsein nicht sicher ausschalten.

• Alfentanil ist 30-40x stärker als Morphin und wirkt für mind. 10 Minuten nach Bolusgabe
• Fentanyl ist 125x stärker als Morphin und wirkt für mind. 20 Minuten nach Bolusgabe
• Remifentanil ist 200x stärker als Morphin und wirkt für 5-10 Minuten nach Bolusgabe
• Sufentanil ist 1000x stärker als Morphin und wirkt für mind. 30 Minuten nach Bolusgabe

CAVE Remifentanil: durch seine kurze Wirkung nach Bolusgabe muss es zur kontinuierlichen Analgesie über einen Perfusor infundiert werden – dreht man den Perfusor am Ende der OP ab, so endet die Wirkung noch bevor der Patient wach aus dem OP hinausgebracht wird. Dies führt zu extremen postoperativen Schmerzen und ist der Grund, wieso man vor Ende der Remifentanil-Wirkung ein starkes Analgetikum für die Transferphase bis zum Aufwachraum appliziert. Es bietet sich beispielsweise Fentanyl oder Piritramid an. Hier sollte aber darauf geachtet werden, dass die Dosis so gewählt wird, dass der Patient beim Erwachen keine relevante Atemdepression, wohl aber eine ausreichende Analgesie hat.

Wichtigsten Nebenwirkungen:

• Atemdepression (durch verminderte CO2-Empfindlichkeit des Atemzentrums; erhöhte CO2-Werte im Blut = Hyperkapnie bzw. genauer gesagt erhöhte Protonenwerte sind der wichtigste Atemanreiz)
• Hirndruckanstieg (Hyperkapnie führt zu Vasodilatation in Hirngefäßen)
• Epileptische Anfälle (erniedrigte Krampfschwelle)
• Sedierung
• Bradycardie bis Asystolie (v.a. nach hohen Dosen)
• Hypotonie
• Thoraxrigidität (Kontraktion der Thoraxmuskulatur v.a. nach schneller Injektion mit erschwerter Beatmung des Patienten)
• Übelkeit, Erbrechen
• Obstipation
• Euphorie mit Suchtgefahr

Hypnotika

In der Anästhesie kommen einige verschiedene Hypnotika zur Anwendung. Die nachfolgenden Dosierungen beruhen ausschließlich auf den Fachinformationen der Hersteller der Medikamente bzw. diversen Literaturempfehlungen. Die selbstständige Anwendung dieser Medikamente sowie eine etwaige Abweichung der empfohlenen Dosierungen darf nur durch darin erfahrene Personen erfolgen und obliegt immer ihrer Einschätzung des klinischen Zustandes des Patienten sowie dem gewünschten Effekt. Nebenwirkungen müssen adäquat erkannt werden und sofort bekämpfbar sein, Kontraindikationen sind unbedingt zu beachten.

Muskelrelaxantien

Muskelrelaxantien (MR) lähmen die Skelettmuskulatur und verbessern dadurch die Intubationsbedingungen durch Weitstellung der Stimmritze. Dadurch werden Verletzungen durch den Tubus verhindert, die zur Heiserkeit führen. Ferner wird dem Chirurgen die OP-Arbeit durch eine verbesserte Sicht erleichtert, besonders bei Abdominal- (erleichtertes Aufblasen des Bauches) und Thoraxeingriffen. CAVE: 70 Prozent aller anaphylaktischen Reaktionen im OP kommen durch Muskelrelaxantien (v.a. Succinylcholin) zustande, da ihre chemische Struktur ähnlich zu jenen in der Nahrung, Kosmetika und frei zugänglichen Medikamenten ist.

Nichtdepolarisierende MR blockieren kompetitiv die n-Cholinorezeptoren an der muskulären Endplatte, ohne ein Aktionspotential auszulösen. Depolarisierende MR hingegen verursachen eine langanhaltende Depolarisation und verhindern so eine Erregbarkeit des Muskels durch Acetylcholin. Die Anschlagszeit der meisten nichtdepolarisierenden MR liegt bei 2 bis 5 Minuten, Succhinylcholin als depolarisierendes MR schlägt schon nach weniger als einer Minute an. Da Succinylcholin aufgrund seiner schwerwiegenden Nebenwirkungen bei elektiven (geplanten) Eingriffen keine Rolle mehr spielt, ist das derzeit gängigste Muskelrelaxans Rocuronium. Rocuronium ist eine Weiterentwicklung von Vecuronium (Rapid Onset Vecuronium) und schlägt bereits nach einer Minute an, sodass es eine ideale Alternative zu Succinylcholin bei Notfallintubationen ist. Im OP ist es das Standardrelaxans. Da Rocuronium besonders bei Leberinsuffizienz kontraindiziert ist, gibt es als Alternativ – auch bei Nierenschäden – Cis-Atracurium. Es wird nach Hofmann abgebaut, also durch spontanen Zerfall abhängig von Temperatur oder pH-Wert und somit unabhängig von Leber oder Niere. Außerdem ist die Wirkdauer von Cis-Atracurium unabhängig von der gewählten Dosis und Dauer der Applikation und liegt bei 45 bis 90 Minuten.

Die Muskelrelaxierung erfolgt von peripher nach zentral mit zuletzt den Intercostalmuskeln und dem Zwerchfell (Apnoe). Die Funktionsrückkehr der Muskeln erfolgt entsprechend in umgekehrter Reihenfolge. Die Anwendung eines Muskelrelaxans darf nur dann erfolgen, wenn der Patient tief narkotisiert ist – das bewusste Miterleben einer Atemlähmung ist eine der schlimmsten Traumatisierungen, die man einem Patienten zufügen kann! (Matjaž Wakounig, 10.8.2018)

Matjaž Wakounig ist Medizinstudent im vierten Jahr an der MedUni Wien, ehrenamtlicher Sanitäter bei der Johanniter-Unfall-Hilfe und Dauerfamulant auf der Abteilung für Herz-Thorax-Gefäß-Anästhesie im AKH Wien.

Links

• Hypnotika zum Downloaden
• Der akute Schmerz im Nachtdienst