Therapie bei chronischer Polyarthritis

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Neben Methotrexat in Kombination mit Kortikosteroiden werden Biologika und zielgerichtete antirheumatische Medikamente eingesetzt. Neue Biosimilars und JAK-Inhibitoren ergänzen die Therapie bei Patienten mit chronischer Polyarthritis.

In Österreich leiden ungefähr 100.000 Menschen an chronischer Polyarthritis (CP), die oft auch als Rheumatoide Arthritis bezeichnet wird. Die Inzidenz in der Bevölkerung liegt somit bei 0,6 bis 2 Prozent. Damit zählt die CP zu den häufigsten chronischen Entzündungskrankheiten. Neben den direkten medizinischen Kosten sind mit der Erkrankung vor allem hohe indirekte Kosten für die Schmerzbehandlung verbunden. Abhängig vom Therapieerfolg vermindert CP die Lebensqualität und kann zu einer Arbeitsunfähigkeit führen.

Daher ist eine rasche Diagnose und frühzeitige Behandlung mit den so genannten „disease-modifying antirheumatic drugs“, kurz: DMARDs, sehr wichtig – am besten initial gemeinsam mit niedrig dosierten Kortikosteroiden. Mit dieser Therapie konnte schon in den vergangenen Jahrzehnten erreicht werden, dass Rheumatologen immer weniger zerstörte Gelenke sehen.

Was sagen die Guidelines?

Laut den aktuellen Guidelines gilt bei chronischer Polyarthritis noch immer das bewährte Methotrexat (MTX) als Therapie der ersten Wahl unter den DMARDs. Allerdings kann nicht bei allen Patienten mit konventionellen DMARDs allein eine adäquate Besserung erzielt werden. Insbesondere bei Betroffenen mit schlechten prognostischen Faktoren wie hohe Krankheitsaktivität, Vorhandensein von Autoantikörpern und frühzeitigem Gelenksschaden (Erosionen) sollte frühzeitig überlegt werden, zusätzlich eine Therapie mit einem Biologikum (bDMARD) oder einem tsDMARD (JAK-Inhibitor) durchzuführen. Insbesondere der frühzeitige Beginn mit einem tsDMARD wie beispielsweise Tofacitinib oder Barctinib, ist eine Neuerung des Updates des Jahres 2016. bDMARDs und tsDMARDs sollten mit einem konventionellen DMARD kombiniert werden.

Biologikum bei CP (bDMARD)

Derzeit gibt es unter den zugelassenen bDMARDs fünf verschiedene Wirkungsweisen: TNF-Inhibition, Interleukin-6-Rezeptorinhibition, Blockade der T-Zell Co-Stimulation, Interleukin-1 Inhibition und B-Zell Depletion. Die Targets und Wirkweisen der bDMARDs sind zwar sehr unterschiedlich, allerdings wirken alle bisher zugelassenen Biologika gleich gut, wobei Rituximab im Vergleich mit Adalimumab/Etanercept jedoch kosteneffektiver ist. Derzeit stehen weitere Biologika kurz vor der Zulassung.

Zielgerichtete Medikamente bei CP

Neben den konventionellen DMARDs (csDMARD) und den Biologika (bDMARD) gibt es dir relativ neue Klasse der targeted DMARDs (tsDMARD), wie etwa den Janus-Kinase Inhibitor Tofacitinib. Er zeigt sich als Monotherapie im Vergleich zu MTX hinsichtlich Reduktion von Symptomen und Verhinderung von Gelenksschäden überlegen und ist seit kurzem in der EU für die Indikation mittelschwere und schwere rheumatoide Arthritis zugelassen. Baricitinib als zweiter Janus-Kinase Inhibitor konnte in Studien ebenso überzeugen: Er ist möglicherweise einem TNF-Inhibitor überlegen und mittlerweile in der EU zugelassen. Basierend auf diesen Studiendaten wurden die tsDMARDs im RA Update 2016 von der Third-Line Therapie zur Second-Line Therapie hochgestuft und sind nun gleichwertig mit den bDMARDs.

Biologika versus Biosimilars bei chronischer Polyarthritis

Da der Patentschutz mehrere Biologika derzeit am Auslaufen ist, kommen vermehrt so genannte „Biosimilars“ auf den Markt. Der Unterschied zu klassischen Generika ist, dass einzelne Antikörper/Proteine nicht vollständig kopiert werden können, weil der Herstellungsprozess der Biologika von den Firmen nicht veröffentlicht wurde. Die ersten Studien, die das Originalpräparat mit dem entsprechenden Biosimilar verglichen haben, konnten nicht nur eine ähnliche Wirksamkeit, sondern auch ein vergleichbares Nebenwirkungsprofil zeigen. Durch die neuen (kostengünstigeren) Biosimilars und JAK-Inhibitoren stehen somit Substanzen zur Verfügung, die die bisherige Therapie der CP gut ergänzen. (Richard Brunner, 22.5.2018)

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Quellen

• Wagner E. Direkte und indirekte Kosten der chronischen Polyarthritis und sozio-emotionale Auswirkungen dieser Krankheit – eine Untersuchung in Österreich. Wien Med Wochenschrift (2005)
• Smolen JS. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis (2016)
• Smolen JS. Rheumatoid arthritis. Lancet (2016)
• Porter D. Tumour necrosis factor inhibition versus rituximab for patients with rheumatoid arthritis who require biological treatment (ORBIT): an open-label, randomised controlled, non-inferiority, trial. Lancet (2016)
• Lee EB. Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med (2014)
• Rein P. Treatment with Biologicals in Rheumatoid Arthritis: An Overview. Rheumatol Ther 2017
• Taylor PC. Baricitinib versus placebo or adalimumab in patients with active rheumatoid arthritis (RA) and an inadequate response to background methotrexate therapy: results of a phase 3 study [Abstract]. Arthritis Rheum 2015;67(Suppl 10):L2.