Arterielle Thromboembolien bei Tumorpatienten

Im Gegensatz zur krebsassoziierten venösen Thromboembolie (VTE) ist das Auftreten arterieller Thromboembolien (ATE) bei Patienten mit maligner Erkrankung nur wenig erforscht. In einer immer älter werdenden Bevölkerung steigen die Prävalenzen von kardiovaskulären und malignen Erkrankungen an. Des Weiteren erhöhen medizinische Fortschritte bei Screening, Diagnose und Therapie von malignen Erkrankungen die Überlebensraten vieler Tumorerkrankungen, wodurch die Frage nach langfristigen Komplikationen zunehmend an Bedeutung gewinnt. Folglich ist es essenziell, einen potenziellen Zusammenhang zwischen diesen beiden häufigen Erkrankungen aufzuzeigen, um eventuelle Folgeerkrankungen effektiv verhindern zu können.

Inzidenz der krebsassoziierten ATE

Im Rahmen der prospektiven „Vienna Cancer and Thrombosis Study“ (CATS), die seit 2003 an der Medizinischen Universität Wien unter der Leitung von Prof. Ingrid Pabinger und Prof. Cihan Ay nach Risikofaktoren für das Auftreten tumorassoziierter VTE sucht, wurden in einer rezenten Publikation nun auch ATE untersucht (Grilz E et al., Haematologica 2018). Wir analysierten die Inzidenz der ATE, identifizierten klinische Risikofaktoren und evaluierten den Einfluss der ATE auf die Mortalität bei Patienten mit maligner Erkrankung. ATE ist ein kombinierter Endpunkt aus Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall und peripher arterieller Verschlusskrankheit bei notwendiger operativer Intervention. In CATS werden Patienten mit neu diagnostizierter maligner Erkrankung eingeschlossen und für zwei Jahre beobachtet. Bei insgesamt 157 (8,4 %) der 1.880 eingeschlossenen Patienten trat im Untersuchungszeitraum eine VTE auf; bei 48 (2,6 %) Patienten trat im Untersuchungszeitraum eine ATE auf. Von den 48 ATE waren 20 (41,7 %) Myokardinfarkte, 16 (33,3 %) ischämische Schlaganfälle und 12 (25,0 %) peripher arterielle Okklusionen. Die kumulative Inzidenz für das Auftreten der ATE war 1,1 % (95% KI = 0,7–1,7) nach sechsMonaten, 1,7 % (95% KI = 1,2–2,4) nach einem Jahr und 2,6 % (95% KI = 2,0–3,4) nach zwei Jahren. In einer ebenfalls rezent publizierten Studie (Navi BB et al., J Am Coll Cardiol 2017) betrug die 6-Monats-Inzidenz der ATE 4,7 % bei Patienten mit Tumorerkrankung und 2,2 % bei der tumorfreien Kontrollkohorte. Die kumulative 6-Monats-Inzidenz in der von Navi et al. publizierten Studie war deutlich höher als in unserer Studie (4,7 % vs. 1,1 %). Es ist jedoch zu erwähnen, dass höheres Alter einer der bedeutendsten Risikofaktoren für das Auf-treten der ATE ist. Das mediane Alter der Studienpopulation in der von Navi et al. publizierten Studie war deutlich höher als das mediane Alter der CATS-Kohorte (74 vs. 61 Jahre). Es ist daher wahrscheinlich, dass diese Diskrepanz durch das unterschiedliche Alter der Kohorten und das damit verbundene unterschiedlich hohe kardiovaskuläre Risiko erklärbar ist.

Risikofaktoren für das Auftreten einer ATE bei Tumorpatienten

Wie zu erwarten, erhöhen bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren auch das Risiko für eine ATE bei Patienten mit maligner Erkrankung. In einer multivariablen Analyse stellten sich Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, Hypertonie und eine bekannte kardiovaskuläre Erkrankung als unabhängige Risikofaktoren heraus. Zudem konnten wir feststellen, dass das Risiko für eine ATE zwischen den unterschiedlichen Tumorentitäten stark variiert (Abb. 1). Keiner der 276 Patienten (0,0 %) mit Mammakarzinom entwickelte eine ATE im Untersuchungszeitrum. Das höchste ATE-Risiko hatten Patienten mit malignen Tumoren der Nieren: 8,9 % von ihnen entwickelten eine ATE. Damit ist das Risiko für eine ATE bei Patienten mit Nierenzellkarzinomen ähnlich hoch wie das Risiko für krebsassoziierte venöse Thrombosen (8,4 %). Im Allgemeinen stellt es eine Herausforderung dar, das Risiko für eine tumorassoziierte ATE abzuschätzen. Unspezifische Symptome der ATE (z. B. Dyspnoe oder Brustschmerzen) finden sich häufig bei Patienten mit maligner Erkrankung, weshalb solche Symptome eher der zugrunde liegenden Tumorerkrankung zugeschrieben werden könnten. Daher könnte die tumorassoziierte ATE unterdiagnostiziert sein. Darüber hinaus könnten behandelnde Kardiologen bei der Durchführung diagnostischer Koronarangiografien – auf Grund des oftmals schlechten Allgemeinzustandes von Patienten mit maligner Erkrankung – zurückhaltend sein, was ebenfalls zu einer Unterdiagnose tumorassoziierter ATE führen würde.

Assoziation zwischen ATE und Mortalität bei Patienten mit maligner Erkrankung

Die neuen Resultate demonstrieren, dass eine ATE bei Patienten mit maligner Erkrankung mit einer erhöhten Mortalität einhergeht. Eine ATE war in unserer Studienpopulation mit einer 3-fach erhöhten Mortalität assoziiert. In einer Landmark-Analyse konnten wir zeigen, dass die prognostizierte 2-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit tumorassoziierter ATE deutlich reduziert ist. Patienten, die innerhalb der ersten drei Monate nach Studieneinschluss keine ATE entwickeln, haben eine prognostizierte 2-Jahres-Über-lebensrate von 62,3 %. Entwickeln Patienten eine ATE innerhalb der ersten drei Monate nach Studieneinschluss, beträgt die Überlebensrate 24,8 % (Abb. 2). Diese Ergebnisse unserer Studie sind mit jenen früherer Studien konsistent, die ebenfalls eine höhere Mortalität bei Patienten mit Tumorerkrankung und ATE zeigten.

Resümee

Zusammenfassend weisen unsere Studienergebnisse darauf hin, dass das Risiko für arterielle Thrombosen bei malignen Erkrankungen zwar deutlich unter dem für venöse Thrombosen liegt, aber innerhalb unterschiedlicher Tumorentitäten stark variiert. Da krebsassoziierte ATE mit einer erhöhten Mortalität einhergehen, benötigen die Betroffenen besondere medizinische Aufmerksamkeit, um Komplikationen möglichst gering zu halten. In nun folgenden Untersuchungen wird unsere Arbeitsgruppe nach potenziellen Biomarkern für das Auftreten von ATE bei malignen Erkrankungen suchen. Wir hoffen, dadurch in Zukunft ein besseres Verständnis pathophysiologischer Mechanismen tumorassoziierter arterieller Thrombosen zu erlangen.