Betreuung des älteren MDS-Patienten: Empfehlungen zum Mittelweg zwischen Nihilismus und Übertherapie

Eine der besonderen Herausforderungen besteht darin, dass die Zahl der älteren Krebspatienten immer weiter ansteigen wird. Bis zum Jahr 2020 werden rund 70 % der Patienten zum Zeitpunkt ihrer Krebsdiagnose über 70 Jahre alt sein. Der ältere Krebspatient ist anders, da häufig Komorbiditäten und Einschränkungen der Kognition vorliegen. Viele Aspekte müssen berücksichtigt werden, die beim jüngeren Patienten weniger ins Gewicht fallen. Eine weitere Schwierigkeit besteht im Mangel an Empfehlungen und Richtlinien, da klinische Studien bisher vor allem bei jungen und fitten Patienten durchgeführt wurden. Die Herausforderung ist das Finden der Balance zwischen Überdiagnose bzw. Übertherapie und Altersdiskriminierung. Man sollte einen Patienten nicht ausschließlich aufgrund seines Alters nicht behandeln oder ihm gewisse Optionen vorenthalten. Diesen Mittelweg zu finden ist beim älteren Menschen viel schwieriger als beim jungen.

Bei vielen hämatologischen Erkrankungen beträgt das mediane Alter mittlerweile 70 Jahre. Für MDS zeigt sich im Niedrigrisiko-MDS-Register des europäischen LeukemiaNet ELN ein Durchschnittsalter von 74 Jahren. Die Folgen dieser Erkrankung sind natürlich vor allem für den älteren Patienten von Bedeutung.

Das Ziel der Arbeit ist es, die Lücke zu füllen, die im Bereich der Empfehlungen besteht. Als einer der Eckpunkte wird dabei festgehalten, dass der Arzt immer versuchen sollte, das biologische Alter des Patienten zu beurteilen. In diesem Kontext spielt die altersbezogene Lebenserwartung eine Rolle. Viele Kollegen fragen sich häufig, ob es sich überhaupt rentiert, eine 80-jährige Patientin abzuklären und zu behandeln, und übersehen dabei oft, dass die altersbezogene Lebenserwartung einer 80-jährigen Frau in Österreich noch 9,16 Jahre beträgt. Innerhalb dieser Gruppe variiert natürlich die Prognose. Das beste Viertel der 80-jährigen Frauen weist sogar noch eine Lebenserwartung von 12 bis 13 Jahren auf. Mithilfe des MGA gelingt es, diese Gruppen noch besser zu definieren und in Go-go, Slow-go und No-go einzuteilen (Tab.). Dabei fließen vor allem Komorbiditäten und funktionale Aktivitäten ein. Die Einteilung in diese drei Gruppen sollte man sich stets vor Augen halten, wenn man ältere Patienten behandelt.

Der Algorithmus zeigt auf, dass es eine Patientengruppe gibt, die ähnlich behandelt werden sollte wie Jüngere (Abb.). Diesen darf man eine entsprechende Therapie nicht vorenthalten. Andererseits können gebrechliche Patienten definiert werden, bei denen eher supportive bzw. palliative Maßnahmen im Vordergrund stehen. Schließlich existiert eine große Gruppe zwischen diesen beiden Polen, bei der die Frage zentral ist, in welchem Bereich sich die Lebenserwartung ohne Tumor bewegt und wie viele Jahre durch die Erkrankung verloren gehen würden. Davon ausgehend erfolgt die Therapieentscheidung.
In der Arbeit wird die Behandlung dieser drei Gruppen für das MDS dargestellt. Best Supportive Care in Form von Blutprodukten, Wachstumsfaktoren und Eisenchelation ist in allen drei Kollektiven die Basis der Therapie. Go-go-Patienten behandelt man ähnlich wie jüngere Patienten. Bei sehr fitten Personen bis zu 70 Jahren kann man die Möglichkeit einer Stammzelltransplantation in Erwägung ziehen, wenngleich diese beim Großteil aufgrund des Allgemeinzustands nicht in Frage kommt. In vielen Transplantationszentren gibt es nämlich ein Alterslimit von 65–70 Jahren bis zu knapp über 70 Jahren bei exzellentem Allgemeinzustand. Für die Mehrzahl der Patienten, so auch für die meisten in der mittleren Gruppe, sind die Azanukleoside, von denen in Österreich nur Azacitidin zugelassen ist, die Therapie der Wahl. Auch der Einschluss in eine Studie kommt in Frage. Das Ziel besteht in einer Überlebensverlängerung und einer Verbesserung des Blutbilds sowie der Symptome, möglicherweise lässt sich eine komplette Remission erreichen. Die dritte Gruppe ist jene der gebrechlichen Patienten; bei diesen kommt Best Supportive Care mit der Zielsetzung der Verbesserung von Blutbild und Lebensqualität zur Anwendung. Eine Kuration wird bei diesen Patienten nicht angestrebt.

Die geriatrische Hämatologie und Onkologie kann die grundlegenden Prinzipien wie die Therapiemöglichkeiten bei eingeschränkter Herz- oder Nierenfunktion, die Anwendung bestimmter statistischer Methoden wie die Berücksichtigung des relativen Überlebens sowie das Assessment definieren und Empfehlungen erstellen. Nun sind die Kollegen aufgerufen, dieses Konzept in ihrem jeweiligen Fachgebiet umzusetzen. Die Umsetzung hängt von der Art des Tumors, der therapeutischen Zielsetzung und den internistischen, chirurgischen oder strahlentherapeutischen Möglichkeiten ab. Mein Wunsch wäre es, dass das Bewusstsein für die Besonderheiten älterer Krebspatienten noch stärker geweckt wird und die genannten Prinzipien von den Kollegen auf die onkologischen Bereiche, in denen ihre Kompetenzen liegen, übertragen werden. Wir greifen hier gerne unterstützend ein, indem wir etwa Instrumente zur Verfügung stellen und uns an der Diskussion beteiligen. Ansprechpartner sind beispielsweise die Arbeitsgruppe Geriatrische Onkologie der ÖGHO² oder der Arbeitskreis Geronto-Onkologie der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie³. Auch der Verein Senioren-Krebshilfe⁴ widmet sich gezielt dem betagten Krebspatienten. Weiters kann man versuchen, die Denkweisen der geriatrischen Onkologie in den Tumorboards zu implementieren und eine Standardisierung zu erreichen. Die Patienten sollen nicht nur im Hinblick auf Stadium, Ausbreitung und Biologie ihres Tumors exakt vorgestellt werden, sondern auch in Bezug auf funktionale Aktivitäten und Kognition. Die weltweit wichtigste Organisation zur geriatrischen Onkologie ist die International Society of Geriatric Oncology (SIOG)5. Vom 25. bis 27. Oktober 2012 wird in Manchester der zwölfte Jahreskongress der SIOG stattfinden. Für alle Interessierten stellt diese Veranstaltung eine gute Plattform für Gedankenaustausch und hochwertige Informationsvermittlung dar.