Chirurgie im Stadium III und Stadium IV des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms

Chirurgische Optionen beim lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinom (Stadium III)

Je nach lokaler Tumorausbreitung und Befall der hilären oder mediastinalen Lymphknotenstationen wird das Stadium III wie folgt unterteilt: Stadium IIIA: T3 N1–2, T4 N0–1, T1–2 N2 M0 bzw. ­Stadium IIIB: T4 N2, T1–4 N3 M0. Das Fünf-Jahres-Überleben der gesamten Stadium-IIIA-Gruppe liegt bei ca. 25 %. Da es sich bei diesem Tumorstadium um eine sehr heterogene Krankheit handelt, ist aus klinischer Sicht eine weitere Unterteilung der Stadien notwendig. Hierbei unterscheidet man einerseits zwischen Stadien mit lokaler Tumorinvasion in benachbarte Strukturen ohne oder mit hilärem Lymphknotenbefall (T3 N1, T4 N0–1) und Stadien mit positiven mediastinalen Lymphknoten (N2). Um eine optimale stadiengerechte Therapie anzuwenden, ist eine weitere Differenzierung der N2-Situation bedeutsam.

Chirurgie im Stadium IIIA (N0–1)

Bei Tumorinvasion der Brustwand, des Zwerchfells, der mediastinalen Pleura, des N. phrenicus oder des parietalen Perikards und lediglich hilärem Lymphknotenbefall (T3 N1 M0) kann eine primäre radikale Resektion dieser Strukturen mit dem betroffenen Lungenlappen nach möglicher neoadjuvanter Therapie (diese nur experimentell und im Rahmen von Studien) durchgeführt werden. Gleiches gilt für Tumoren mit Satellitenherd im selben Lappen. Bei diesen Eingriffen sollte eine intraoperative Gefrierschnittbeurteilung der Resektionsränder sowie die Wiederherstellung der Integrität der entfernten Strukturen (z. B. Perikard oder Zwerchfell) mittels Gore-Tex- oder Vicryl-Material durchgeführt werden. Der Erfolg solcher ausgedehnter Eingriffe hängt neben der chirurgischen Erfahrung des jeweiligen Zentrums nicht zuletzt auch von einer adäquaten postoperativen intensivmedizinischen Betreuung ab. Eine adjuvante Therapie (v. a. Chemotherapie) wird aufgrund der derzeitigen Datenlage auch nach primärer Resektion in diesen Stadien empfohlen.
Lokal fortgeschrittene Primärtumoren (T4) ohne oder mit einer nachweisbaren hilären Lymphknotenmetastasierung (N0–1) stellen eine besondere Situation dar. Hier kann zwischen prinzipiell technisch resezierbaren Tumoren (limitierte Invasion von großen Gefäßen, Vorhof, Ösophagus, Wirbelkörper, Hauptcarina) und Tumoren mit Satellitenherden in einem anderen ipsilateralen Lappen unterschieden werden. Technisch resezierbare T4-Tumoren sollten zuerst einer Induktionstherapie unterzogen und nach entsprechender Reevaluation für ein aus­gedehntes operatives Vorgehen berücksichtigt werden. Hierzu sind spezielle chirurgische Zugänge wie eine Hemi­clamshell-Inzision (partielle Sternotomie mit Thorakotomie), erweiterte posterolaterale Thorakotomie (Shaw-Paulson-Inzision) sowie die Anwendung von einer extrakorporalen Zirkulation (bei Aorta- oder Vorhofbefall) notwendig.

Chirurgie im Stadium IIIA (N2)

Die Rolle der Chirurgie im Tumorstadium IIIA (N2) wird kontroversiell diskutiert, da es sich um ein lokal fortgeschrittenes Stadium handelt (lymphogene Aussaat ins Mediastinum, keine Fernmetastasen – N2A3–4). In vielen Fällen ist der Tumor jedoch technisch operabel. Eine alleinige Operation bringt aber zumeist keine entscheidende Prognoseverbesserung. Hingegen verlängern multimodale Therapiekonzepte bei selektionierten Patientengruppen die Überlebenszeit signifikant. Bei entsprechendem Respons nach einer neoadjuvanten Chemoradiatio können selektionierte Patienten in gutem klinischem Zustand einer kurativen Resektion zugeführt werden. Bei fehlendem Respons ist eine definitive Chemoradiatio indiziert. Die Effektivität dieser Ansätze wurde in randomisierten Studien evaluiert. Die Behandlung sollte in einem erfahrenen Zentrum im interdisziplinären Setting (Tumorkonferenzen) erfolgen, abgestimmt zwischen Thoraxchirurgen, Onkologen, Pneumologen und Strahlentherapeuten. Weiters sollten Patienten, die einer primären Resektion zugeführt wurden und deren N2-Befall inzidentell oder intraoperativ diagnostiziert wurde (N2A1–2), eine adjuvante Chemotherapie bzw. mediastinale Radiatio erhalten.

Chirurgie im Stadium IIIB

Eine chirurgisch nichtkurative Situation besteht bei Befall der N3-Lymphknotenstationen (klinisches Stadium IIIB). Eine eventuelle Resektion mit kurativem Ansatz sollte in diesen Fällen erst nach vorausgehender Induktionstherapie (Chemo/Radiatio) und bei radiologischem Nachweis eines Ansprechens des Primärtumors und/oder eines Downstagings der involvierten mediastinalen Lymphknotenstationen in Erwägung gezogen werden.

Pancoast-Tumor (Sulcus-superior-Tumor)

Tumoren des Sulcus superior stellen eine eigene Krankheitsgruppe innerhalb der Bronchialkarzinome dar. Diese Tumoren des oberen Brustkorbs wachsen lokal invasiv und neigen weniger zur Fernmetastasierung (T3/4, N 0–3; Stadien IIB, IIIA, IIIB). Pancoast-Tumoren involvieren Strukturen wie die Subclavia-Gefäße, den Plexus brachialis (ausstrahlende Schmerzen in den betroffenen Arm), den sympathischen Grenzstrang (Horner-Syndrom) und die ersten Rippen bzw. Wirbelkörper. Zusätzlich können bereits zum Zeitpunkt der Diagnose Lymphknotenmetastasen bestehen.
Gegenwärtig haben sich auch bei diesen Tumoren multimodale Therapiekonzepte durchgesetzt: Nach einer neoadjuvanten Chemoradiatio schließt sich – eine erfolgreiche Tumorverkleinerung vorausgesetzt – die Operation mit Resektion des Resttumoranteils an. Dabei kann, insbesondere in einem interdisziplinären operativen Vorgehen durch Orthopäden, Neuro- und Thoraxchirurgen, auch bei Restinfiltration der Wirbelkörper eine komplette Resektion (R0) erzielt werden. Die Ergebnisse dieses therapeutischen Prozederes weisen gegenüber früheren Konzepten (alleinige Strahlentherapie oder Chemotherapie vor chirurgischer Resektion) signifikante Vorteile mit 5-Jah­­res-Überlebensraten von bis zu 60 % auf.

Chirurgische Optionen im Stadium IV

Seltener kommt die Chirurgie im Stadium IV zum Einsatz. Hierbei unterscheidet man prinzipiell zwischen palliativem und potenziell kurativem Vorgehen. Bei Patienten mit rezidivierenden Pleuraergüssen im Rahmen einer Pleurakarzinose kann mittels minimalinvasiven Techniken (videoassistierte Thoraxchirurgie, VATS) durch die Durchführung einer Pleurodese bzw. der Implantation eines dauerhaften Drainagesystems (PleurX-Katheter) eine Verbesserung der Dyspnoe herbeigeführt werden. Weiters kann bei lokaler Schmerzsymptomatik oder signifikanter Atemwegsstenose eine palliative Resektion indiziert sein. Gleiches gilt bei poststenotischen Infektionsherden, um eine entsprechende systemische Tumor­therapie zu ermöglichen.
In ausgewählten Fällen kann bei Patienten mit solitären Hirnmetastasen, vorausgehender Gammaknife-Behandlung und operablem Primum der Lunge im Rahmen eines multimodalen Settings eine Resektion des Tumors im Sinne eines radikalen Vorgehens erwogen werden. Dies trifft auch auf Patienten mit solitären Metastasen im Bereich der Nebennieren zu, wobei hier eine Resektion beider Tumorlokalisationen in einer Sitzung technisch möglich ist.

Zusammenfassung: Durch neue – vor allem trimodale – Therapiekonzepte können gut selektionierte Patienten mit Bronchialkarzinom auch in fortgeschrittenen Stadien einer potenziell kurativen Therapie zugeführt werden. Die möglichen Therapieoptionen sollten individuell in einem interdisziplinären Tumorboard festgelegt werden.