Compliance bei Brustkrebspatientinnen aus psychologischer Sicht

Bei vielen neuentwickelten Medikamenten ist die orale Verabreichungsmöglichkeit eines der wichtigsten Ziele in der Entwicklung, entspricht sie doch sowohl dem Wunsch vieler PatientInnen als auch dem Gebot der Gesundheitsökonomie. Das Problem, dass PatientInnen in der Folge die vereinbarte Einnahme eines Medikamentes nicht einhalten, bekommt daher in der Onkologie größte Bedeutung. Die Gründe für Non-Compliance sind komplex, multifaktoriell und beeinflussen sich gegenseitig.
Die dauerhafte Erhöhung der Compliance/ Adherence/Concordance bei Brustkrebspatientinnen ist ein Problem, das leider keine einfache Lösung hat.
Nach Fallowfield (2009) sind positive Effekte der Medikamenteneinnahme (d. h. Verlängerung des krankheitsfreien Intervalls, Verminderung der krankheitsbedingten Todesfälle) nicht unmittelbar, sondern nur langfristig beobachtbar. Nebenwirkungen, wie Hitzewallungen, Gelenkschmerzen, Schlafstörungen, vermindertes sexuelles Interesse, Haarausdünnung, werden jedoch unmittelbar nach Einnahmebeginn erlebt. Darüber hinaus nehmen sich Frauen lange über die onkologische Akutbehandlung hinaus noch als behandlungsbedürftige Patientin wahr, obwohl sie diesen Aspekt lieber verdrängen würden.
Patientinnen erleben daher „negative Vergütungen“ für die Medikamenteneinnahme, aber keine unmittelbaren offensichtlichen positiven Benefits. Psychosoziale Belastungskrisen, Anpassungsstörungen, Depressionen und das Wiederaufleben früherer psychischer Traumata sind zusätzliche Faktoren, die Compliance erschweren oder verhindern können.
Bei PatientInnen mit chronischen Gesundheitsproblemen sind die zentralen Überzeugungen, die einer hohen Compliance zugrunde liegen, einerseits die erkannte Notwendigkeit der Behandlung und anderseits die Sorge um Schäden/Nachteile: hohe Notwendigkeitsüberzeugung ist mit hoher Compliance assoziiert und große Sorge vor Schäden ist mit geringer Compliance assoziiert (Horne, Weinman, 1999).
Im metastasierten Setting würde man eine höhere PatientInnencompliance erwarten – Studienergebnisse bestätigen diese Annahmen jedoch nicht (Atkins, Fallowfield 2006). Auch hier wurde von 50 % der PatientInnen berichtet, die sich dafür entscheiden hatten, Medikamente nicht einzunehmen oder die über regelmäßiges Vergessen berichteten; als Grund wurden unangenehme Nebenwirkungen angegeben. In der Gruppe der metastasierten Brustkrebspatientinnen gaben rund ein Viertel der Patientinnen an, die intramuskuläre Verabreichungsform von Fulvestrant der oralen vorzuziehen, da dadurch die Sicherheit der Adhärenz gegeben war (Fallowfield, Atkins, Catt et al., 2006). Diese Daten spiegeln wider, wie sehr Patientinnen selbst die Divergenz des Notwendigen und Sinnvollen (der Kampf um eine längere Überlebenszeit durch die Einnahme eines nachweislich wirkungsvollen Medikaments) gegenüber der Sehnsucht nach einer „Normalität wie vor der Erkrankung“ und einer höheren Lebensqualität (wesentlich geringere Nebenwirkungen, stärkere Verdrängbarkeit der fortgeschrittenen Erkrankung durch Nichteinnahme) wahrnehmen.
Relevant könnten dafür auch die unterschiedlich langen Halbwertszeiten oral verabreichter Medikamente sein (z. B. Exemestan 24 h vs. Tamoxifen 14 Tage) – auch diese Daten sollten Eingang in die (psycho-)onkologischen Strategieentwicklungen zur Erhöhung der Compliance finden. V

on besonderer Relevanz sind die Daten der Studie von Hershman et al. (2010), in welcher Frauen unter 40 Jahren das höchste Risiko der Unterbrechung bzw. Einstellung der oralen antihormonellen Therapie hatten.
Fellowes et al. berichten, dass ÄrztInnen bei antihormoneller Therapie eher über gravierende, lebensbedrohliche Nebenwirkungen aufklären als über von Patientinnen berichtete Nebenwirkungen, die die Quality of Life beeinträchtigen (Fellowes et al., 2001). Auch da kann aus psychoonkologischer Sicht nicht oft genug auf die Gruppe der jungen Frauen mit Brustkrebs hingewiesen werden, die wegen der massiven Auswirkungen antihormoneller Therapie (frühzeitiges, möglicherweise endgültiges Ende der Fruchtbarkeit, Änderung der gesamten Lebensperspektive, Änderungen in der Sexualität) auch den größten Bedarf an ausführlicher, evidenzbasierter, aber auch dem Lebensalter und dem Lebensstil angepasster sensibler ÄrztIn-PatientIn-Kommunikation haben. Eine Thematisierung und ausreichende Behandlung der möglichen Nebenwirkungen bei jungen Brustkrebspatientinnen sind von größter Bedeutung.

Für das ärztlich-onkologische Gespräch haben diese Erkenntnisse nun folgende Implikationen:

• Kommunikation über Vor- und Nachteile einer Therapie können die Einhaltung der Medikation klar verbessern, besonders wenn Frauen ermutigt werden, subjektiv relevante Nebenwirkungen zu berichten und entsprechende verbessernde Behandlungen verschrieben bekommen (Atkins, Fallowfield, 2006)
• Bei Kontrollterminen sollten besonders Nebenwirkungen nachgefragt werden – Veränderung ist nicht durch ein einziges Informationsgespräch zu bewirken, sondern durch die Begleitung eines Prozesses, der Erfolge und Misserfolge beinhalten kann.
• Die Notwendigkeit der Behandlung sollte immer wieder Inhalt des onkologischen Gesprächs sein und bei jeder Kontrolluntersuchung thematisiert und mit neuer Evidenz gestützt werden.
• Nicht nur Compliance/Adherence/Concordance ist wichtig, sondern auch Persistenz im Sinne großer Beharrlichkeit und Ausdauer – und zwar sowohl von PatientInnen als auch ihren BehandlerInnen.
• Die Beachtung der Kriterien für gesundheitsfördernde Entscheidungen führt zu optimaler Verbesserung der Gesundheit und zur Zufriedenheit mit dem Entscheidungsprozess und dem Resultat (Angell 1999; Kuperman and Nease 1999; Ruland 2002).

Dazu gehören:

• Adäquate Information (Wirkungen und Nebenwirkungen)
• unterstützt durch die bestmögliche Evidenz
• vereinbar mit dem Wertesystem der Patientin
• praxisnahe – leicht verständlich – wertschätzend!
• beachtet die Präferenzen der Patientin
• wägt Pro und Kontra ab

Kommunikation über gesundheitsfördernde Verhaltensänderungen ist schwierig – oft bedarf es dazu multidisziplinärer Kooperation (Medizin-Psychoonkologie), verstärkter Schulung und des Einsatzes unterstützender Instrumente (z. B. Ottawa Personal Decision Guide).

Literatur:
– Atkins L et al., Intentional and non-intentional non-adherence to medication amongst breast cancer patients. Eur J Cancer 2006; 42:2271–2276.
– Fallowfield L, The clinical importance of patient adherence to therapy. Advances in Breast Cancer, Report Juni 1, 2009. – Fallowfield L et al., Patients’ preference for administration of endocrine treatments by injection or tablets: results from a study of women with breast cancer. Ann Oncol 2006; 17:205–210.
– Fellowes D et al., Tolerability of hormone therapies for breast cancer: How informative are documented symptom profiles in medical notes for ‘well-tolerated’ treatments? Breast Cancer Res Treat 2001; 66:73–81.
– Hershman D et al., Early Discontinuation and Nonadherence to Adjuvant Hormonal Therapy in a Cohort of 8769 Early-Stage Breast Cancer Patients. J Clin Oncol 2010; 28:4120–4128.
– Horne R et al., Patients’ beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J Psychosom Res 1999; 47:555–67.
– O’Connor et al., Ottawa Personal Decision Guide, University of Ottawa, Ottawa Hospital Research Institute, Canada (2011), www.ohri.ca.