Die Rolle der Bildgebung

Das Staging von Lungenkarzinomen sollte unabhängig von ihrer Histologie nach dem TNM-Staging-System der International Union Against Cancer (IUAC) erfolgen. Gemäß diesem System wird die Ausdehnung des Tumors mit Hilfe der drei Deskriptoren T, N und M beschrieben. Der T-Deskriptor beschreibt die Größe des Primärtumors und seine Beziehung zu den umliegenden Strukturen, der N-Deskriptor das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen und der M-Deskriptor das Vorhandensein von Fernmetastasen. Basierend auf den T-, N- und M-Deskriptoren können Patienten mit einem Lungenkarzinom einem Tumorstadium zugeordnet werden. Das Tumorstadium erlaubt eine Abschätzung der Prognose und ist Grundlage für Therapieentscheidungen.
Da das Tumorstadium eine ganz zentrale Stellung in der Therapieentscheidung einnimmt, spielt das Staging eine besondere Rolle im Management von Patienten mit Lungenkarzinomen. Für ein exaktes Staging ist meist eine Kombination von gezielt eingesetzter Bildgebung und invasiver Diagnostik notwendig. Die Planung und Durchführung der invasiven Diagnostik wird dabei von den Befunden der bildgebenden Diagnostik geleitet.
Auf Grund ihrer breiten Verfügbarkeit und ihrer hohen anatomischen Auflösung ist die Computertomographie (CT) das bildgebende Verfahren der Wahl im initialen Staging und im Re-Staging von Patienten mit Lungenkarzinomen. Da die meisten CT-Befunde jedoch nicht pathognomonisch sind und die CT auch ihre Limitationen bezüglich der Sensitivität und Spezifität im Nachweis von Tumor­absiedelungen hat, sind meist ergänzende Untersuchungen notwendig, um das Staging zu komplettieren. Die Wahl der eingesetzten bildgebenden und invasiven Verfahren sollte sich dabei nach der zu erwartenden therapeutischen Konsequenz richten und auch ökonomische Gesichtspunkte miteinbeziehen. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, Patienten, bei denen der Verdacht auf ein Lungenkarzinom besteht, gemäß einem diagnostischen Stufenkonzept zu stagen. Dementsprechende Leitlinien wurden in den letzten Jahren sowohl von nationalen als auch internationalen Gesellschaften etabliert und sollen gewährleisten, dass die Patienten zielgerichtet untersucht werden.

T-Staging: Beschreibung des Primärtumors

Im T-Staging ermöglicht die CT in den meisten Fällen eine zuverlässige Bestimmung der Größe des Primärtumors und erlaubt eine Aussage über eine mögliche Infiltration der Thoraxwand und des Me­diastinums. Lediglich in einzelnen Fällen ist eine ergänzende Magnetresonanztomographieuntersuchung (MRT-Untersuchung) notwendig, um eine Infiltration des Me­diastinums oder der oberen Thoraxapertur zu beurteilen. Aufgrund seiner hohen anatomischen Auflösung ist auch der Ultraschall in vielen Fällen geeignet, um eine Infiltra­tion der Thoraxwand zu beurteilen.

N-Staging: Regionale Lymphknotenmetastasen

Von deutlich eingeschränkter diagnostischer Sicherheit ist die CT in der Beurteilung einer hilären oder mediastinalen Lymphknotenbeteiligung, dem so genannten N-Staging. Für die Dignitätsabschätzung von Lymphknoten wird im CT-Staging lediglich die Größe der Lymphknoten herangezogen, wobei ein Querdurchmesser von 1 cm oder mehr als Kriterium für maligne Lymphknoten gilt. Da jedoch auch reaktive Lymphknoten eine beachtliche Größe erreichen können, sind etwa 40 % aller nach CT-Kriterien malignen Lymphknoten benigne. Auf der anderen Seite sind bis zu 20 % der nicht pathologisch vergrößerten Lymphknoten maligne. Durch den Einsatz der Positronenemissionstomographie (PET) oder PET/CT mit einem Glukoseanalogon als Tracer (FDG) kann die diagnostische Sicherheit des Lymphknoten-Stagings weiter verbessert ­werden. Ein negativer FDG-PET-Scan schließt bei Lymphknoten mit einem Durchmesser von weniger als 15 mm einen Lymphknotenbefall weitgehend aus. Ein positiver FDG-PET ist jedoch mit einer hohen Falsch-positiv-Rate verbunden, da auch entzündliche Lymphknoten vermehrt den Glukosetracer aufnehmen. Ein positiver FDG-PET-Befund muss daher bei entsprechender therapeutischer Konsequenz weiter invasiv abgeklärt werden. Mit Hilfe eines routinemäßig durchgeführten Ultraschalls der Supraklavikularregion können bei bis zu 25 % der Patienten pathologische Lymphknoten detektiert werden. Durch eine ultraschallgezielte Biopsie dieser Lymphknoten kann auf sichere und kostengünstige Weise ein Befall dieser Lymphknoten bewiesen werden. Dadurch wird häufig eine weit invasivere Abklärung des Mediastinums durch eine Mediastinoskopie oder Broncho­skopie unnötig.

M-Staging: Fernmetastasen

Auch im Staging von Fernmetastasen, dem so genannten M-Staging, spielt die CT eine bedeutende Rolle. Durch eine CT des Thorax und Abdomens können bereits 60 % der extrathorakalen Metastasen diagnostiziert werden. Zur Komplettierung des Stagings sollte bei Patienten mit potenziell resezierbaren Tumoren eine ergänzende präoperative PET oder PET/CT durchgeführt werden, die bei bis zu 25 % dieser Patienten Fernmetastasen nachweisen kann.
Auf Grund der hohen Falsch-positiv-Rate der PET und PET/CT sollten suspekte Anreicherungen des Tracers, die zu einer Änderung der Therapie führen würden, durch eine Biopsie weiter abgeklärt werden. Zum Nachweis von Hirnmetastasen ist die MRT der CT und PET deutlich überlegen.

Fazit

Für das Staging von Lungenkarzinomen ist die Computertomographie das bildgebende Verfahren der Wahl. Zur Komplettierung des Stagings ist häufig der ergänzende Einsatz von MRT, Ultraschall, PET oder PET/CT notwendig.