Digitale Gesundheitstechnologien – Probleme vermeiden, nicht erst lösen

Unter dem Eindruck der Corona-Krise wird in einer aktuellen „Perspektive“ des New England Journal of Medicine eine digitale Gesundheitsrevolution gefordert (Sirina Keesara et al., NEJM 2020). Zahlreiche Länder müssen schmerzhaft die Grenzen ihrer Gesundheitssysteme erkennen, und es scheint klar, meinen die Autoren, dass es einer digitalen Revolution bedarf, um der Krise Herr zu werden. Das SARS-CoV-2-Virus wurde innerhalb weniger Wochen pandemisch und hat die Kapazitäten der Gesundheitssysteme herausgefordert, z. T. überlastet. Die Losung europäischer Regierungen lautet: „Das Gesundheitssystem muss geschützt werden.“ Das ist nicht weniger als die Umkehrung eines sonst als selbstverständlich empfundenen Sicherheitsgefühls, nämlich dass das Gesundheitssystem die Bevölkerung schützt. Bei Pressekonferenzen der britischen Regierung ist am Rednerpult zu lesen: „Protect the NHS“, das National Health Service. Was heißt das eigentlich, fragt sich Clare Chambers, Mitglied einer Bioethikkommission und Vortragende an der Universität von Cambridge, und meint: „In einer pandemischen Krise sind alle vulnerabel, was besonders bei jenen irritiert, bei denen wir uns sonst sicher aufgehoben fühlen, den Ärzten.“

Verlage arbeiten daran, wie sie den Ausfall medizinischer Kongresse kompensieren können. Eine Aussendung der Gesellschaft der Ärzte in Österreich bedauert, dass in der nächsten Zeit alle Veranstaltungen entfallen müssen: „Wir arbeiten daran, Ihnen bald noch mehr Video- und Streamingangebote, E-Learning-Kurse und Webinare anbieten zu können.“ Während also Unternehmen, Gesellschaften auf digitale Lösungen umsteigen, um über die Runden zu kommen, managt das Gesundheitswesen die Krise überwiegend mit „riskanten, herkömmlichen Visiten“, meinen die Autoren im NEJM. Es ist doch einigermaßen verblüffend, dass in einem technologisch so hochgerüsteten Land wie den USA die Planung medizinischer Versorgungsstrukturen auch heute noch fast ausschließlich auf „Face to Face“-Modellen beruht. Zwar würden digitale Technologien, wie sie in der Telemedizin Anwendung finden, bereits seit Jahrzehnten zur Verfügung stehen, hätten bislang aber kaum eine breitere Anwendung gefunden (Sirina Keesara et al., NEJM 2020). Nun ist es nicht so, dass wir uns automatisch in guter Gesellschaft befinden, nur weil Telemedizin in den USA weniger implementiert ist, als man glauben würde. Aber vielleicht ist die aktuelle Krise ein guter Zeitpunkt, um Sensibilität für neue Entwicklungen zu schaffen, denen wir sonst vielleicht mit Skepsis begegnen.

Als Reviewer unserer neuen Rubrik „Digitalisierung & Big Data“ haben wir neben Univ.-Prof. Dr. Matthias Preusser, Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin I an der MedUni Wien und Herausgeber von Spectrum Onkologie, auch Primarius Univ.-Prof. Dr. Alexander Gaiger gewinnen können, Programmdirektor für Telemedizin,e-Health und Machine Learning des Comprehensive Cancer Center, Interne I, Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie der MedUni Wien.

Professor Alexander Gaiger ist Principal Investigator des EU-Projektes e-SMART, der weltweit größten prospektiv randomisierten Studie zur Anwendung von Telemedizin in der Hämatologie und Onkologie. Aus diesem Grund haben wir die neue Rubrik mit einem Fokus auf diesen Bereich gestartet.

Telemedizin ist ein Teilbereich der Digitalisierung, und eine Möglichkeit der telemedizinischen Anwendung sind „Patient Reported Outcome Measurements“ (PROM). Die Triebkraft zur Telemedizin ist die räumliche Trennung von Arzt und Patient. Diese Trennung kann wenige Meter betragen, wie im März 1876, „als der britische Erfinder Alexander Graham Bell sein Patentobjekt ,Telefonapparatur‘ dafür nutzte, um seinen – im Nebenzimmer anwesenden – Kollegen Thomas A. Watson wegen eines Notfalls zu Hilfe zu rufen“. Laut Wikipedia war der erste telemedizinische Anwendungsfall ein Säureunfall. Die räumliche Distanz kann auch 500 km betragen, wenn etwa das Bodenpersonal der amerikanischen Raumfahrtbehörde NASA die medizinische Überwachung und Betreuung von Astronauten ermöglicht – in Echtzeit (Beispiele aus Wikipedia, „Telemedizin“). Nachvollziehbar ist, dass telemedizinische Angebote Länder und Regionen dabei unterstützen können, „bestehende Gesundheitseinrichtungen effektiver und nachhaltiger zu gestalten und sie dadurch auch in ihrem Fortbestand zu sichern“ (Professor Gaiger). Neben der Überwindung räumlicher Distanzen berührt Telemedizin aber auch einen anderen Aspekt. Alexander Gaiger: „Während eine der wesentlichen Herausforderungen unseres Gesundheitssystems das Management chronischer Erkrankungen ist, liegt der Schwerpunkt der Ärzteausbildung auf der Behandlung akuter Krankheiten und das Hauptaugenmerk auf Akutkliniken. Das Akutspital ist jedoch kein guter Platz für chronische Krankheiten, weil es dafür teuer, ineffektiv und nicht nachhaltig ist.“ Die Antwort ist: „Das eine tun und das andere nicht lassen.“ Telemedizinische Angebote entlasten Spitäler und Spitalsambulanzen beim Management chronischer Erkrankungen, womit diese effektiver ihrer eigentlichen Aufgabe nachkommen können, der Akutmedizin.

Der Behandlungsvertrag besteht mit ÄrztInnen: Es gibt sehr gute Argumente, dennoch dürfen gewisse Aspekte der Digitalisierung, Telemedizin nicht übersehen werden. So weist Professor Matthias Preusser darauf hin, dass man zweifelsfrei nachweisen muss bzw. ein System so gut aufgesetzt sein muss, dass alle rechtlichen Aspekte, Datenschutz, Personalplanung wirklich so funktionieren, dass ein Benefit gewährleistet ist: „Wenn natürlich qualitativ gute Studien durchgeführt werden, die in entsprechenden Endpunkten den Nachweis zum Vorteil des Patienten erbringen, dann verhält es sich wie bei jeder anderen medizinischen Intervention auch und sollte in die Routine übernommen werden.“ Eine andere Frage ist, wie weit neue Technologien dabei helfen können, Entscheidungen zu treffen. „Gelegentlich“, so Matthias Preusser, „gibt es ja Versprechungen, dass Entscheidungen autonom getroffen werden.“ Dieser Punkt führt zu folgender Feststellung, die ganz wesentlich auch Grundlage eines gemeinsamen „Mission Statements“ ist. Professor Gaiger: „Der Behandlungsvertrag besteht mit einer Ärztin oder mit einem Arzt – das wird durch Telemedizin in keiner Weise ersetzt, sondern es erfolgt eine Unterstützung bei der Erhebung von Symptomen. Das ist eine unserer Hauptarbeiten, und zwar über einen längeren Zeitraum hinweg, d. h., das System nimmt mir viel Arbeit ab – aber die Entscheidung muss ich selbst treffen.“

Digitalisierung & Big Data „Mission Statement“

„Bei digitalen Anwendungen brauchen wir genauso wie bei anderen medizinischen Interventionen eine Evidenz in Form von prospektiv randomisierten Studien. Das digitale System muss datenschutzkonform und ELGA-kompatibel sein. Nicht zuletzt muss es von ÄrztInnen, Pflegekräften und PatientInnen akzeptiert sein. Das sind Kriterien, die erfüllt werden müssen. Wichtig ist, einem Wildwuchs an Gesundheits-apps entgegenzutreten, was durch das neue Medizinproduktegesetz gewährleistet ist. Betreiber kurioser Produkte haben sicher auch zu einer Skepsis gegenüber Telemedizin beigetragen. Ebenfalls kritisch zu sehen ist der Handel von Daten mit Produkten, die zwar gut klingen, aber nur der Datensammlung dienen und schließlich an den Bestbieter verkauft werden. So etwas wollen wir nicht. Worum es uns geht, sind medizinische Service- und Dienstleistungen. Die jeweiligen Tools müssen mit den ÄrztInnen gemeinsam gestaltet werden, damit sowohl sie als auch Patienten einen Benefit haben.“ (Univ.- Prof. Dr. Alexander Gaiger, Univ.-Prof. Dr. Matthias Preusser