Klinische Highlights zur Brustkrebstherapie

Studie ABCSG-12, Prämenopause, kombinierte endokrine Therapie plus Zoledronsäure: In der neuerlichen Präsentation eines Updates der ABCSG-Studie 12 konnte nunmehr, nach 84 Monaten Follow-up, ein Überlebensvorteil durch Zoledronsäure zusätzlich zur endokrinen Therapie (Goserelin und Tamoxifen) erreicht werden. Mit diesem Ergebnis war nicht mehr unbedingt zu rechnen, es zeigt aber, wie sehr eine Intervention in den ersten 3 Jahren nach der Diagnose tatsächlich in der Lage ist, die Biologie des prämenopausalen hormonabhängigen Mammakarzinoms im weiteren Verlauf zu beeinflussen. Die Ergebnisse können ferner als Bestätigung der Subgruppenanalyse der AZURE-Studie in der Postmenopause gesehen werden, in der das Bisphosphonat einen Vorteil beim progressionsfreien Überleben erzielen konnte – wenngleich die Evidenz der AZURE-Daten aufgrund der Subgruppenauswertung eines doch heterogenen Patientenkollektivs schwächer ist. Für ein Kollektiv wie in der Studie 12 der ABCSG ist das Bisphosphonat in niedriger Dosierung, die praktisch keine Nebenwirkungen verursacht – so ist kein einziger Fall einer Kieferosteonekrose aufgetreten –, durchaus als möglicher neuer Therapiestandard aufzufassen und wurde am SABCS auch in diesem Sinn kommentiert. Allfällige Diskussionen betreffen oft die Frage der 3-jährigen endokrinen Therapie. Tatsache ist, dass wir in dieser Studie nicht die Therapiedauer untersucht haben, sondern die Zugabe des Bisphosphonats zur endokrinen Therapie. Man kann festhalten, dass der Studienbeginn zu einer Zeit erfolgte, in der ein Hormonentzug mit Goserelin noch nicht Standard war (Standard war Chemotherapie), bei einer späteren Brustkrebskonferenz in St. Gallen aber als valide Option bestätigt wurde, sodass eine 3-jährige kombinierte endokrine Therapie sicher keine Unterbehandlung ist. Darüber hinaus hat Zoledronsäure nicht nur die Knochendichte erhalten, sondern auch die Tumorbiologie verändert. Ein Diskussionspunkt, dass man durch Hormonentzug sozusagen erst eine pathologische Knochenstruktur schafft, in der das Bisphosphonat dann zur Wirkung kommt, greift insofern nicht, als Zoledronsäure ja von Anfang an eingesetzt wurde, das heißt eine Verminderung der Knochendichte war keine Voraussetzung für den therapeutischen Effekt: Die Knochendichte wurde erhalten und gleichzeitig ein Überlebensvorteil erzielt.

Studie CLEOPATRA, HER2-positives Mammakarzinom, Pertuzumab in Kombination mit Trastuzumab: Zur neuen Generation der HER2-Inhibitoren zählt neben TDM1, einem Fusionsprotein aus Trastuzumab mit einem Zytostatikum, aktuell vor allem Pertuzumab, das an den HER2-Rezeptor bindet und die Dimerisierung mit anderen Rezeptoren der HER-Familie verhindert, insbesondere mit HER3. Es ist zu erwarten, dass die Substanz bald zur Verfügung stehen wird, zumal in der CLEOPATRA-Studie durch Zugabe von Pertuzumab ein eindeutiger Wirkvorteil erzielt wurde, was den Zulassungsprozess der FDA sicher beschleunigen wird. Der Therapiebedarf HER2-positiver Patientinnen nimmt zu, nachdem im Multiple-Line-Konzept durch Beibehalten HER2-aktiver Substanzen immer wieder Wirksynergismen mit verschiedenen Chemotherapien oder durch chemotherapiefreie Kombinationen untereinander möglich sind. Seitens der ABCSG können wir auf eine Kooperation mit der BIG-Studiengruppe verweisen, mit der wir Pertuzumab in der adjuvanten Situation zusätzlich zu Trastuzumab plus Chemotherapie evaluieren wollen, die Studie soll noch dieses Jahr starten. Die Datenlage spricht dafür, dass wir mit der neuen Therapieoption eine weitere relevante Prognoseverbesserung HER2-positiver Patientinnen erreichen können.

Studie BOLERO-2, Postmenopause, mTOR-Inhibitor plus Aromatasehemmer: Durch Kenntnis der verschiedenen Regelmechanismen lag die Vermutung nahe, dass mit Everolimus, einem als Immunsuppressivum aus der Transplantationsmedizin bekannten Medikament, endokrine Resistenzmechanismen beim Mammakarzinom zu umgehen wären. Diesen Ansatz hat die BOLERO-2-Studie bestätigen können, an der die ABCSG in verschiedenen Zentren Österreichs aktiv beteiligt war. Die Zugabe von Everolimus zu einem Aromatasehemmer, in dem Fall Exemestan, hat eine beachtliche Effektivitätssteigerung nach sich gezogen und das Progressionsrisiko mit einer entsprechenden Hazard Ratio um zwei Drittel verringern können. Aus praktischer Sicht lässt sich die rein perorale Therapie als Vorteil anführen, allerdings müssen mit dem mTOR-Inhibitor bestimmte Nebenwirkungen, vor allem Pneumonitis, beachtet werden, wenngleich Toxizitäten mit Dosisreduktionen steuerbar sind. In Summe ist die Kombination mTOR-Inhibitor und Aromatasehemmer ein Therapiekonzept, das man in Zukunft verstärkt umsetzen wird, wobei Everolimus in dieser Hinsicht ein wesentliches neues Kapitel eröffnen konnte. Aus meiner Sicht handelt es sich um eine Landmark-Studie, die am SABCS auch in diesem Sinn kommentiert wurde. Seitens der ABCSG sind nächste Schritte im adjuvanten Setting bereits in Planung.