Biopsiediagnostik beim Mammakarzinom

Die präoperative histologische Mamma­diagnostik findet seit der Einführung der sog. minimalinvasiven Mammabiopsien (MIBB) an Mammastanz- und Vakuumbiopsiematerial statt. Die anhand dieser Biopsien gestellten Diagnosen werden seit ca. 2008 obligatorisch einer jeweiligen B-Klassifikation zugeordnet (Tab.) Die jeweiligen Kategorien beinhalten einerseits eine Reihe von histologischen Diagnosen, welche miteinander innerhalb der Kategorien biologisch nicht zwingend assoziiert sind. Anderseits dient die kategorische Einteilung auch dem nächsten Abklärungsschritt, in dem die Patientin bei der nächsten Diagnostikkonferenz interdisziplinär besprochen und ein an die B-Klassifikation angepasstes weiteres diagnostisches/therapeutisches Prozedere oder eine senologische Kontrolle beschlossen werden kann.

Die B1-Kategorie beinhaltet im Wesentlichen Biopsien, die als nichtrepräsentativ anzusehen sind. Bei diesen Biopsien sind entweder keine mammaspezifischen Strukturen vorhanden, welche die Biopsie anatomisch zur Brustdrüse zuordnen kann, oder man erkennt kein histologisches Korrelat für die angegebene klinische bildgebende Befundung, oder es liegt eine normale Brustanatomie vor. Bei diesen Biopsien ist eine interdisziplinäre Besprechung anzustreben, um zu entscheiden, ob die oben erwähnten Elemente der Diagnose (meist handelt es sich dabei um Bindegewebe, Fettgewebe, Blutbestandanteile …) dem bildgebenden Befund (wie z. B. Narbengewebe, intramammäres Lipom …) zugeordnet werden können. Bei Diskrepanz zwischen Bildgebung und histologischer Diagnose ist eine erneute nichtinvasive Biopsieentnahme in Betracht zu ziehen.

Die B2-Kategorie fasst benigne Befunde zusammen, welche bei kompletter Übereinstimmung mit der Bildgebung in der Regel keine unmittelbaren therapeutischen Maßnahmen zur Folge haben. Benigne B2-Läsionen sind am häufigsten das Fibroadenom und der Formenkreis der mastopathischen Veränderungen, wie Zysten, apokrine Metaplasie, interlobuläre Fibrose, gewöhnliche duktale Hyper­plasie (UDH) und die diversen Adenoseformen. Etwas seltener sind Fettgewebsnekrose und entzündliche Brustveränderungen sowie die stromale pseudoangiomatöse Hyperplasie (PASH) anzutreffen. Bei kosmetisch oder subjektiv störenden B2-Läsionen kann auch eine Befundexzision mittels Vakuumbiopsie oder durch offene Exzision empfohlen werden.

Die B3-Kategorie ist definiert als Läsionen mit unsicherem malignem Potenzial. Bei diesen Diagnosen handelt es sich um eine heterogene Gruppe von pathologischen Veränderungen, welche zwar nicht offensichtlich maligne sind, dennoch ein unterschiedlich erhöhtes Krebsrisiko haben. Die unmittelbare therapeutische Konsequenz dieser Läsionen hängt von den einzelnen Diagnosen ab und kann nicht für alle sich in der B3-Kategorie befindenden Diagnosen gleich angewendet werden. Ob eine B3-Läsion in den präoperativen Biopsien von einer offenen Biopsie gefolgt wird, hängt davon ab, wie hoch das Unterschätzungsrisiko der Läsion ist und inwieweit eine B3-Kategorie mit dem bildgebenden Befund korreliert.
Die atypische duktale Hyperplasie (ADH) weist das höchste Risiko innerhalb der B3-Läsionen auf, die Unterschätzungsrate (DCIS, invasives Karzinom) variiert zwischen 0 und 38 %. Es wird in den meisten Fällen eine offene Resektion als unmittelbare therapeutische Maßnahme empfohlen.
Unter klassischer lobulärer Neoplasie (LN) werden die Begriffe ALH (atypische lobuläre Hyperplasie), LCIS (lobuläres Karzinom in situ) und LIN 1/2 (lobuläre intraepitheliale Neoplasie) subsumiert. Die Unterschätzungsrate der klassischen LN wird in der Literatur kontrovers dokumentiert, was im Wesentlichen durch variable Studiendesigns und die inkonsistenten Diagnosen (LN, ALH, LCIS, LIN 1, LIN 2) derselben Läsion zu erklären ist. Das relative Risiko einer klassischen LN ist nach 15 Jahren 4- bis 9-fach erhöht, das absolute Risiko beträgt 1–2 % pro Jahr, was nach 35 Jahren ein absolutes Krebsrisiko von 35 % zur Folge hat. Die therapeutischen Maßnahmen nach klassischer LN-Diagnose berücksichtigen demzufolge das Alter der Patientin, den bildgebenden Befund (sichtbar, Herdbefund …), die Ausdehnung und ggfs. die Assoziation zu Mikroverkalkungen. Ob eine senologische High-Risk-Kontrolle oder eine Befundexzision als unmittelbare Therapieentscheidung, fällt, ist von Fall zu Fall unterschiedlich und wird bei der präoperativen Diagnostikkonferenz individuell beschlossen.
Eine flache epitheliale Atypie (FEA) stellt ein leicht erhöhtes Krebsrisiko (1–2-fach) dar. Höhergradige Läsionen nach einer FEA-Diagnose sind meist In-situ-Pathologien, wie ADH, DCIS-Läsionen, invasive Karzinome werden hingegen seltener in den nachfolgenden offenen Exzisaten diagnostiziert. Da FEA-Läsionen eine häufige Kalkassoziation zeigen, kann dies auch in die therapeutische Entscheidung miteinbezogen werden. Bei vollständiger Kalkentfernung einer reinen FEA ohne höhergradige assoziierte Läsionen (LN, G1-invasives Karzinom) mittels Vakuumbiopsie ist eine senologische Low-Risk-Kontrolle nach heutigem Wissensstand eine adäquate Empfehlung.
Eine radiäre Narbe (RS) ist eine sternförmige Elastose mit assoziierten proliferativen Läsionen (Zysten, UDH, Kalk), hat ein leicht erhöhtes Krebsrisiko (4- bis 5-fach) und ein niedriges Unterschätzungsrisiko von 0–22 %. Therapieentscheidungen werden in Abhängigkeit von der sichtbaren bildgebenden Läsion, der Größe der histologischen Läsion und unter Einbeziehung der kompletten histologischen und radiologischen Befunde gefällt.
Bei den intraduktalen Papillomen ist entscheidend, ob ein reines Papillom (B3) oder ein Papillom mit ADH/DCIS (B4, B5) vorliegt, welche unterschiedliche therapeutische Maßnahmen (Vakuumbiopsie mit senologischer Kontrolle bei Papillomen oder offene Exzision mit ADH/DCIS-Assoziation) zur Folge haben.
Eine immunhistochemische Verifizierung der Diagnosen mittels ER, CK5/6, p63, E-Cadherin, Catenin p120, p63 kommt besonders häufig bei den epithelialen B3-Läsionen zum Einsatz.
Bei den stromalen und biphasischen Tumoren werden die Maßnahmen in Abhängigkeit von der Bildgebung festgelegt.

Die B4-Kategorie fasst Veränderungen zusammen, bei denen Verdacht auf Malignität besteht. Entweder kann ein DCIS nicht ausgeschlossen werden, es liegt ein intraduktales Papillom mit ADH vor, oder die Beurteilung ist aus technischen Gründen nicht machbar, der Befund aber dennoch malignitätsverdächtig. Am häufigsten sind multifokale ADH-Fälle, in denen die histologischen Kriterien für eine DCIS knapp nicht erfüllt sind (Ausdehnung der ADH knapp 2 mm, ADH liegt in einem größeren Gang, oder die Läsion ist multifokal). Therapeutische Maßnahmen hängen von der Läsion ab, in den meisten Fällen wird dennoch eine offene Exzision empfohlen.

Die B5-Kategorie ist als klar maligne definiert. In der B5-Kategorie sind die primären Mammakarzinome (invasiv und in situ) sowie die biphasischen malignen Phylloidestumoren oder Sarkome und Metastasen enthalten. Als therapeutische Maßnahmen können je nach B5-Diagnose eine offene Exzision oder eine primäre Chemotherapie gewählt werden. Die gängigen prädiktiven Faktoren (z. B. Hormonrezeptor-, HER2-Status, bei Bedarf Ki-67-Index) können in der Routinediagnostik an den präoperativen Mammabiopsien bestimmt werden.