Die neue Nomenklatur der ÖGZ und ÖGPath/IAP Austria mit Erläuterungen

Die Überarbeitung der Nomenklatur der gynäkologischen Zytologie wurde durch eine verbesserte Anpassung an das Bethesda-System (3. Auflage, 2015)¹ und die WHO-Klassifikation (4. Auflage 2014)² notwendig. Im ersten Halbjahr 2017 wurde die aktuelle Überarbeitung von Vertretern der Österreichischen Gesellschaft für Zytologie (ÖGZ), der Österreichischen Gesellschaft für Pathologie (ÖGPath/IAP Austria) und durch die Mitarbeit von Vertretern der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) erstellt. Die Neufassung soll österreichweit ab 1. 1. 2018 angewendet werden.
2014 hat die WHO die dreistufige Nomenklatur der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN 1–3) auf eine zweistufige Klassifizierung reduziert (low-grade squamous intraepithelial lesion [LSIL] und high-grade SIL [HSIL]) und folgt somit der seit Längerem gültigen Bethesda-Klassifikation für die gynäkologische Zytologie. Die nun vorliegende Empfehlung richtet sich weitestgehend nach der Bethesda-Klassifikation¹, um eine möglichst gute Vergleichbarkeit und Anwendung auf internationaler Ebene zu ermöglichen, wie in den europäischen Leitlinien gefordert.³ Aus Gründen der guten, belegten Praktikabilität wird die PAP-Klassifikation in Österreich nicht verlassen. Die Einteilung in die PAP-Gruppen bleibt erhalten, die verbale Formulierung wurde aber weitestgehend aus der Bethesda-Klassifikation übernommen und in die schon bisher bekannten PAP-Gruppen übertragen (Überblick Tab.). Hierbei kommt es zu Änderungen in Details, die klinische Implikation der PAP-Gruppen bleibt aber weitestgehend unverändert. Ältere Begriffe wie „Dysplasie“ und „zervikale in-traepitheliale Neoplasie“ werden nur mehr als optionale Termini angeführt. Auch wird empfohlen, das Ergebnis nach Bethesda in die Befunde zu inkludieren.

Kurze Erläuterung der PAP-Gruppen

PAP 0 umfasst alle Abstriche, welche für eine Beurteilung nicht geeignet sind. In den Kriterien ergaben sich keine Änderungen zur vormaligen Nomenklaturempfehlung.

PAP I und PAP II: Im Gegensatz zu den vorherigen Nomenklaturempfehlungen werden nunmehr die Gruppe PAP I und PAP II nicht (optional) zusammengelegt, sondern explizit getrennt. Grund dafür ist auch die Trennung innerhalb der Bethesda-Klassifikation; diese unterscheidet NILM und NILM/other. In PAP I sollen nur Fälle eingeordnet werden, welche ein normales altersentsprechendes Zellbild aufweisen. In PAP II kommen alle nichtneoplastischen Fälle, welche allerdings verschiedenste entzündliche und/oder reaktive/reparative Veränderungen aufweisen. Ebenso kommen hier andere Zellbilder wie tubale (tubare) Metaplasie, schwangerschaftsassoziierte Zellbilder und Endometriumzellen bei Frauen über 45 Jahre vor.

PAP III: Diese Gruppe umfasst unklare Zellbilder, welche eine Neoplasie nicht eindeutig ausschließen lassen. Es werden hier zwei Möglichkeiten unterschieden: Die erste entspricht dem ASCUS (atypical squamous cells of undeter-mined significance) nach Bethesda und enthält Fälle mit Veränderungen, die nicht sicher hinsichtlich der Dignität beurteilt werden können; eine SIL oder ein invasives Karzinom sind nicht auszuschließen. Typischerweise kommen hier Fälle vor, welche verdächtig, aber nicht eindeutig einer LSIL entsprechen. Wesentlich seltener kommt die zweite (verbalisierte) Möglichkeit zum Tragen, welche nach Bethesda ASC-H (atypical squamous cells – cannot exclude HSIL) entspricht: Hier wird explizit angegeben, dass die vorliegenden Veränderungen nicht sicher von einer HSIL oder einem invasiven Karzinom abzugrenzen sind.

PAP IIID: Diese Gruppe umfasst nun Bethesda-konform alle LSIL-Veränderungen inklusive „geringer“ HPV-Veränderungen, entsprechend einer frühen HPV-Infektion. Analog zur WHO- und Bethesda-Klassifikation werden auch alleinige HPV-assoziierte Zellveränderungen (Koilozyten, Dyskeratozyten) angeführt. Diese wurden vormals in PAP II kategorisiert, weil eine reine HPV-Infektion noch keine intraepitheliale Neoplasie darstellen muss und eine alleinige HPV-Infektion, ohne Transformation, eine sehr hohe Tilgungsrate innerhalb von 1–2 Jahren aufweist. Zu bedenken ist allerdings, dass reine HPV-assoziierte Zellveränderungen immer von der Epitheloberfläche stammen und eine exakte Beurteilung der tiefen Zelllagen (Kriterium für die vormalige CIN 1) in der Zytologie nicht garantiert ist, vor allem, wenn die Zellentnahme zu sanft erfolgte. Sollten ausschließlich Zellen mit HPV-Veränderungen vorhanden sein, so kann dies weiterhin verbalisiert werden. Sind auch Zellen tieferer Zelllagen vorhanden, welche die Zuordnung zur vormaligen CIN 1 eindeutig zulassen, so kann dies ebenfalls in dieser Gruppe angeführt werden. Alleinige HPV-Veränderungen und CIN 1 entsprechen nach Bethesda der LSIL.

PAP IIIG: Diese seltene und für viele schwer reproduzierbare PAP-Gruppe entspricht der Bethesda-Klassifikation atypical glandular Cells (AGC). Hier werden Fälle zusammengefasst, welche atypische glanduläre Zellen aufweisen. In der Verbalisierung soll darauf eingegangen werden, ob es sich eher um proliferative/reaktive Veränderungen handelt oder ob der Verdacht auf eine neoplastische Veränderung naheliegt und, wenn möglich, woher diese glandulären Zellen stammen.

PAP IV: Im Vergleich zur vormaligen Empfehlung werden hier alle Fälle erfasst, welche Zellen einer mäßiggradigen oder hochgradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN 2 oder CIN 3) oder, nach aktueller Nomenklatur, einer HSIL aufweisen. Somit werden nunmehr Veränderungen einer CIN 2 nicht mehr unter PAP IIID eingeordnet. Neben den squamösen Vorläuferläsionen, wird hier auch das Adenocarcinoma in situ (AIS) erfasst.

PAP V: In dieser Gruppe werden, wie schon bisher, alle Fälle mit vermutlich invasivem/malignem Charakter erfasst: Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome und andere maligne Tumoren.

Abstrichqualitätsbeurteilung

Wie bereits in den Vorversionen der Nomenklaturempfehlung wird Wert auf die Angaben zur Abstrichqualität gelegt. Drei Qualitätsstufen sind möglich:

1) gut beurteilbar und repräsentativ
2) eingeschränkt, auf Grund von …
3) nicht beurteilbar (= PAP 0)

Details zu den Abstrichqualitätskriterien und zu PAP-0-Definition sind in der Empfehlung auf den Websites der ÖGZ und ÖGPath publiziert.
Fehlende endozervikale Zellen und/oder metaplastische Plattenepithelzellen der Transformationszone (EZ/TZ) werden laut Bethesda nicht mehr als Repräsentativitätsmangel angesehen. Die Bethesda-Klassifikation empfiehlt allerdings auch weiterhin die Angabe des Fehlens von EZ/TZ und empfiehlt bei fehlenden EZ/TZ ein spezielles Prozedere, welches in Österreich allerdings derzeit nicht angewandt wird: Bei Frauen über 30 Jahre soll laut Bethesda im Falle einer negativen Zytologie ein hr-HPV-Test angeschlossen werden und bei jüngeren Frauen eine Fortführung des Routinescreenings (Details siehe Bethesda 2015, S. 23).
Studiendaten zum Vorhandensein von EZ/TZ und zur Sensitivität der Zytologie sind teils widersprüchlich: Querschnitt-Studien zeigen, dass SIL/CIN-Zellen öfter in Abstrichen mit EZ/TZ vorkommen als in solchen ohne. Hingegen konnten longitudinale Studien nicht nachweisen, dass Frauen mit negativer Zytologie und fehlenden EZ/TZ ein höheres Risiko für eine HSIL aufwiesen als Frauen mit EZ/TZ im Abstrich.¹ Auch in Österreich konnte in einer retrospektiven Beobachtungsstudie⁴ gezeigt werden, dass bei Patientinnen mit Zervixkarzinomen in 92 % der vorangegangenen „negativen“ Abstriche, also Abstriche ohne sichtbare Karzinomzellen oder Karzinomvorläuferzellen, keine EZ/TZ vorhanden waren. Dies deutet darauf hin, dass das Karzinom weiter endozervikal lokalisiert war als das verwendete Abstrichentnahmegerät reichte.
Das Fehlen der EZ/TZ sollte auch aus legistischen Gründen weiterhin als Repräsentativitätsmangel angeführt werden. Eine unmittelbare klinische Konsequenz ergibt sich für betroffene Frauen bei negativen Vorbefunden und Fortführung des Screenings daraus nicht (Details siehe OEGGG-Leitlinie).⁵

Resümee

In der vorliegenden Version der Nomenklaturempfehlung folgen die ÖGZ und die ÖGPath/IAP Austria nicht einer weiten Aufsplittung der zytologischen Kategorisierung, wie zum Beispiel in der München-III-Nomenklatur vorgesehen, sondern bleiben bei einer acht Kategorien umfassenden Einteilung, welche durch die Verbalisierung verfeinert werden kann. Aus den PAP-Gruppen sollen sich jedenfalls klare klinische Implikationen und eine gute Reproduzierbarkeit ergeben.
Diese Nomenklaturempfehlung soll entsprechend der EU-Empfehlung³ auf nationaler Ebene einheitlich verwendet werden und österreichweit ab 1. 1. 2018 zur Anwendung kommen.
Details zu weiteren qualitätssichernden Maßnahmen betreffend Prozess- und Strukturqualität in der gynäkologischen Zytologie sowie Details zur Beurteilung der Abstrichqualität werden auf den Websites der beiden Gesellschaften publiziert: www.cytology.at und www.pathology.at.