Differenzialdiagnosen des Burn-out

Vorauszuschicken ist, dass bisher keine einheitliche Definition des Burn-out-Syndroms existiert und Burnout weder in der internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision (ICD-10), noch im diagnostischen und statistischen Handbuch psychischer Störungen (DSM-IV) eine eigenständige Diagnose darstellt. Im ICD-10 kann das Burn-out-Syndrom im Z-Bereich (Z73.0) dokumentiert werden, in dem Probleme in der Lebensbewältigung zur Darstellung kommen. Damit wird zum Ausdruck gebracht, dass das Burn-out-Syndrom krankheitswertig sein kann, jedoch nicht immer Krankheitswert erreichen muss, da die Entwicklung der Symptomatik über lange Zeiträume (Jahre) ablaufen und auch ein Erholungsprozess eintreten kann. Grundsätzlich gilt, dass das Burnout- Syndrom eine heterogene Symptomatik darstellt, dessen klinisches Erscheinungsbild sehr von den jeweiligen Ursachen geprägt ist.

Definition des Burn-out-Syndroms

Meistens suchen Patienten und Patientinnen mit Burn-out-Symptomatik primär Hilfe bei Allgemeinmedizinern, wobei die körperliche und mentale Erschöpfung als Leitsymptome im Vordergrund stehen. Gemäß Definition nach Maslach, Schaufeli & Leiter¹ beinhaltet das Burn-out-Syndrom zusätzlich zur Erschöpfung (Ausgelaugtsein) noch die beiden Charakteristika Depersonalisation (Zynismus) und Ineffizienz (reduziertes persönliches Engagement, reduzierte Leistungsfähigkeit, reduzierte persönliche Leis tungszufriedenheit). Gerade mit dem dritten Begriff „Ineffizienz“ wird der wichtige Bezug zur Arbeitswelt hergestellt. Neben Belastungen, die aus der Arbeit resultieren, wird auch chronischen belastenden Faktoren im privaten Bereich Bedeutung in der Entwicklung der Burn-out Symptomatik beigemessen. In einer Definitionszusammenstellung nach Rook² zeigt sich, dass körperliche, emotionale und mentale Erschöpfung, Entfremdung, Arbeitsbe – lastung, unerfüllte Bedürfnisse und Erwartungen, Desillusionierung und fehlgeschlagene Arbeitsanpassungen Kernelemente darstellen.
Eine klinisch gut handhabbare Definition des Burn-out-Syndroms wurde im Update des Experten-Statements³ erarbeitet und beinhaltet affektive, kognitive und somatische Symptome, die durch Distress verursacht sind, sowie reduzierte Leistungsfähigkeit und reduzierte Motivation. Der Bezug zur Arbeit und dysfunktionelle Einstellungen und Verhaltensweisen in der Arbeitssituation werden noch ergänzend aufgeführt. Als katalysierende Vorbedingung werden Frustration und inadäquates Coping genannt. Betont wird auch der prozesshafte Charakter in der Entwicklung des Burn-out-Syndroms und die mögliche „Verselbständigung“ desselben, ohne dass dies von den Betroffen anfangs bemerkt wird (Tab. 1).

Validität der Diagnosekriterien: Verschiedene Autoren haben versucht, durch Auflistungen der Symptome die diagnos – tische Zuordnung zu erleichtern, doch sind die so entstandenen Symptomlisten sehr umfangreich (bis zu 130 Items), bilden damit die Heterogenität des Krankheitsbildes gut ab, sind aber in der Diagnostik durch die geringe Spezifität nur begrenzt hilfreich. Durch eine zusätzliche Einteilung in Symptombereiche (psychische, somatische, kognitive und Verhaltenssymptome) kann zwar die Übersichtlichkeit und auch das Verständnis für die Zusammenhänge der Burn-out-Symptomatik verbessert werden, die diagnostische Abgrenzung wird dadurch aber kaum erleichtert (Tab. 2).

In der Schriftenreihe der Deutschen Agentur für Health Technology Assessment (HTA) des Deutschen Institutes für Medizinische Dokumentation und Information zum Thema Differenzialdiagnos – tik des Burn-out-Syndroms⁴ wird zusammenfassend festgestellt, dass bisher kein standardisiertes, allgemein gültiges Vorgehen zur Diagnose des Burn-out-Syndroms vorliegt. Die Effizienz der schriftlichen Selbstbeurteilungsbögen, wie z. B. dem Maslach-Burn-out-Inventar (MBI) ist anhand der für den Bericht verwendeten Studien nicht eindeutig beurteilbar. Das diagnostisch verwertbarste Merkmal scheint die Dimension der emotionalen Erschöpfung darzustellen, wohingegen die Bedeutung der Dimensionen Depersonalisation und reduzierte Leistungsfähigkeit für die Diagnosestellung unklar sind. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass keine validen Diagnosekriterien vorliegen und es daher zurzeit im ärztlichen Ermessen liegt, Burn-out zu diagnostizieren.

Differenzialdiagnosen

Nach diesem Exkurs in die Diagnostik des Burn-out-Syndroms gilt es nun, in der Differenzialdiagnostik Syndrome mit ähnlichen Symptomkomplexen zu identifizieren und vom Burn-out-Syndrom abzugrenzen.
In der Differenzialdiagnostik erfolgt eine Orientierung am Kardinalsymptom „Erschöpfung“, das häufig mit Schläfrigkeit einhergehen kann und begrifflich oft schwierig von Müdigkeit abzugrenzen ist. Erschöpfung bzw. Müdigkeit ist das nach Schmerzen am häufigsten beklagte Symptom in der Allgemeinbevölkerung und absolut unspezifisch. Für einen chronischen Erschöpfungszustand können zahlreiche Ursachen vorliegen, wobei ein somatischer und ein psychiatrischer Krankheitsbereich mit großen Überlappungen und Komorbiditäten festzustellen ist (Tab. 3).

Diagnostischer Algorithmus: Von Känel publizierte 2008⁵ einen Algorithmus zur Diagnosestellung eines Burn-out-Syndroms, bei dem er von dem Kardinalsyndrom „Erschöpfung“ ausgeht und auch die somatischen und psychiatrischen Überlappungsbereiche in der differenzialdiagnostischen Abklärung berücksichtigt. Dies passiert in erster Linie durch eine ausgedehnte biopsychosoziale Anamnese, bei der nicht nur psychische Symptome, sondern auch Auslöser und Stressoren sowie der Verlauf der Symptomatik erhoben werden. Ganz besondere Berücksichtigung finden dabei berufsbedingte Auslöser und Stressoren sowie persönliche Erwartungen und Anspruchshaltungen, aber auch damit verbundene Frustration und maladaptive Copingstrategien.
Als weiterer wesentlicher Schritt in dem diagnostischen Algorithmus ist eine somatische Abklärung mit entsprechenden körperlichen und laborchemischen Untersuchungen verankert. Bei einem derartigen diagnostischen Vorgehen sollte dann eine Differenzierung in das Vorliegen einer somatischen Krankheit oder einer psychiatrischen Störung oder auch einer Kombination von beiden im Sinne von Komorbiditäten möglich sein. In der Praxis zeigt sich, dass diese Vorgangsweise häufig durch den zusätzlichen Einsatz eines strukturierten Interviews bzw. eines Fragebogens ergänzt wird. Dabei sind die unterschiedlichsten Inventare zu finden, vom Maslach-Burn-out-Inventar (MBI) über das Tedium-Measure (TM) bis hin zu der Erhebung von arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebnismustern (AVEM).
In den nachfolgenden Ausführungen sollen die Differenzialdiagnosen des Burnout- Syndroms Platz finden, die aus Sicht des betroffenen Patienten relevant sind. Das trifft auf die depressive Symptomatik, auf das Erschöpfungssyndrom, auf Schlafstörungen und natürlich auch auf eine Reihe von somatischen Erkrankungen zu.
Vom Behandlungsstandpunkt erscheint vor allem das rechtzeitige Erkennen einer therapiebedürftigen depressiven Symptomatik von großer Bedeutung. Dadurch wird einerseits die akute Beeinträchtigung des Patienten gelindert, andererseits ein Fortschreiten des Krankheitsprozesses und eine Chronifizierung unterbrochen. Solange die depressive Symptomatik nicht adäquat behandelt wird, ist der Betroffene meist auch nicht in der Lage, an den Coping-Strategien und/oder an den auslösenden Faktoren etwas zu verändern.

Burn-out und Depression

Von besonderer Relevanz scheint der Zusammenhang zwischen Burn-out und Depression zu sein, da hier offenbar ein breiter Überlappungsbereich vorliegt und eine Reihe von Untersuchungen Burnout klar als Risikofaktor für die Entwicklung einer Depression identifizieren. Auch Maslach, Schaufeli & Leiter¹ weisen auf ähnliche Verlaufsprozesse zwischen Burn-out und Depression hin und betonen, dass die Depression auf jeden Fall eine Folge von Burn-out sein kann. Gleichzeitig wird jedoch auch hervorgehoben, dass die beiden Syndrome meistens in unterschiedlichen Kontexten angesiedelt sind.
In verschiedenen Studien konnte auch gezeigt werden, dass das Risiko, eine depressive Erkrankung zu entwickeln, insbesondere eine Major Depression, deutlich größer ist, wenn gleichzeitig ein schweres Burn-out-Syndrom vorliegt⁶. Zirka die Hälfte der Studienteilnehmer mit schwerer Burn-out-Symptomatik wiesen auch eine depressive Störung auf. Darüber hinaus zeigte sich bei Patienten mit aktueller Major Depression häufiger ein schweres Burn-out-Syndrom als bei Patienten mit einer Major Depression in der Vorgeschichte.
Eine große finnische Untersuchung beleuchtete die Zusammenhänge zwischen Burn-out, Arbeitsbelastung und Depression und dabei zeigte sich, dass einerseits Burn-out ganz eng mit Arbeitsbelastung verbunden ist, andererseits durch zunehmende Burn-out-Symptomatik die Arbeitsbelastung sich auf die Entwicklung einer Depression auswirkte⁷.

Abgrenzung nach Kardinalsymptomatik: Zusammenfassend muss betont werden, dass zwischen Burn-out und Depression ein großer Überlappungsbereich besteht und dass mit zunehmendem Schwergrad des Burn-out die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer gleichzeitigen Depression deutlich ansteigt. Im klinischen Alltag erfolgt die Abgrenzung der beiden Phänomene Depression und Burn-out anhand der jeweiligen Kardinalsymptomatik.
Beim Burn-out ist es primär die Erschöpfung, die über längere Zeit vorliegt und die durch Maladaptation an Arbeitsstressoren ausgelöst bzw. verstärkt wird. Dabei ist im Verlauf die ursprünglich hohe Ausgangsmotivation, die später in starkes Frustrationserleben umschlägt, häufig ein charakteristisches Merkmal. Auch die oft jahrelange prozesshafte Entwicklung des Burn-out-Syndroms kann als diagnostisches Kriterium berücksichtigt werden. Betroffen sind eher Personen mit hohen emotionalen, ethischen und menschlichen Ansprüchen.
Bei der depressiven Störung (gemäß ICD-10) sind die Leitsymptome niedergeschlagene, gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Anhedonie, verminderter Antrieb und Erschöpfung über mindes – tens 2 Wochen durchgängig vorliegend. Es handelt sich dabei nicht um eine Traurigkeit, von der man sich ablenken kann, sondern um dominierende Gefühls- und Verhaltensveränderungen. Die Diagnostik und Therapie depressiver Symptome kann, wie schon ausgeführt, nicht nur den Krankheitsverlauf wesentlich beeinflussen, sondern es kann die Entwicklung einer Suizidalität verhindert bzw. rechtzeitig erkannt werden.

Burn-out und Chronic-Fatigue-Syndrom

Das Chronic-Fatigue-Syndrom (ICD-10, G93.3) ist als eine mehr als 6 Monate durchdringende Müdigkeit (nicht Schläfrigkeit) nichtorganischer Ursache charakterisiert, die sich schleichend oder akut, oft im Anschluss an einen Infekt einstellt und durch Ruhe nicht gebessert werden kann. Beim Chronic-Fatigue- Syndrom werden charakteristische Begleitsymptome wie Schluckschmerzen, druckdolente Lymphknoten und Kopfschmerz gefordert.
Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen Burn-out und dem Konzept der „anhaltenden Erschöpfung“ (chronic fa – tigue syndrome) wird viel diskutiert. Klarer ist, dass es einen großen Überlappungsbereich zwischen Burn-out und Fatigue gibt, der in der Maastricht-Kohortenstudie zum Ausdruck kommt⁸. Dabei zeigte sich, dass die Mehrzahl der Patienten mit schweren Burn-out auch eine Chronic-Fatigue-Symptomatik aufwiesen bzw. umgekehrt.
Die Problematik der Symptome beider Syndromkomplexe liegt zusätzlich in der Chronifizierung der jeweiligen Symptomatik, was zu einer negativen gegenseitigen Beeinflussung führt sowie zu einem schlechteren Therapieansprechen und die Notwendigkeit für wesentlich längere Erholungsphasen nach sich zieht. Fatigue zeigt jedoch nicht nur eine Überlap – pung mit dem Burn-out-Syndrom, sondern auch mit dem Vorliegen einer Major Depression; bei ca. 50 % der Patienten mit Chronic-Fatigue-Syndrom liegt gleich – zeitig eine depressive Symptomatik vor⁹.

Burn-out und Schlafstörungen

Häufig berichten Patienten mit Burn-out- Symptomatik über subjektive Schlafstörungen im Sinne einer Insomnie, die natürlich dazu beitragen, die Burn-out- Symptomatik weiter aufrecht zu erhalten bzw. zu verschlechtern. Die Bedingungen am Arbeitsplatz wie Stress, reduzierte Leistungsfähigkeit und reduzierte persönliche Leistungszufriedenheit sind häufig von Durchschlafstörungen begleitet bzw. berichten Patienten in diesen Arbeitssituationen über einen nicht erholsamen Schlaf. Burn-out-Patienten haben sehr häufig eine Zunahme des Schlafbedürfnisses, wobei dies auch bei Patienten mit Chronic-Fatigue-Syndrom oder auch mit einer saisonalen Depression mit Hypersomnie vorliegt.
Obwohl Schlafstörungen in jeder Phase des Burn-out-Syndroms vorkommen können, werden sie besonders am Beginn der Entwicklung von Patienten häufig beschrieben. Eine systematische Schlafanamnese gehört daher zu jeder Burn-out-Abklärung unbedingt dazu. Aus der Schlafforschung weiß man, dass Patienten mit hohen Burn-out-Werten eine relative Verminderung der Tiefschlafphasen zu Gunsten der oberflächlichen Schlafstadien und eine Fragmentierung des Schlafes mit Mikroarousals und Tagesschläfrigkeit¹⁰ aufweisen.

Burn-out und somatische Erkrankungen

Es besteht eine Assoziation zwischen Burn-out und kardiovaskulären, muskuloskelettalen, kutanen und allergischen Erkrankungen und in prospektiver Hinsicht mit Diabetes mellitus Typ II sowie mit Hyperlipidämie. Die somatische Komorbidität nimmt mit dem Schweregrad des Burn-out zu. Männer mit Burn-out und Erschöpfung scheinen ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen allgemein und für koronare Ereignisse im Besonderen zu haben¹¹.
Auch für Patienten mit Hypertonie, die als chronische Stressreaktion interpretiert wird, ist eine Assoziation mit Burn-out- Symptomatik beschrieben¹². Bei dieser Patientengruppe wurde erhoben, dass das Gefühl des Kontrollverlusts, insbesondere über die Arbeit mit dem Auftreten der Hypertonie einhergeht¹³. Schon in den 1970er-Jahren wurde die vitale Erschöpfung (vital exhaustion) als Vorbote eines Myokardinfarkts beschrieben und diese Symptomatik deckt sich in weiten Bereichen mit der des Burn-out- Syndroms. Mindestens 30 % der betroffenen Patienten wiesen im Vorfeld des Infarktgeschehens eine Erschöpfungssymptomatik im Rahmen eines Burnout- Syndroms auf¹⁴.
Die persönliche Verausgabungsbereitschaft, wie sie auch beim Burn-out eine große Rolle spielt, wird auch für die Genese der koronaren Herzkrankheit im Rahmen einer massiven Arbeitsüber – lastung häufig festgestellt. Besondere Bedeutung bekommt diese persönliche Bereitschaft zur Verausgabung in Situationen, wenn zur Belohnung ein Missverhältnis entsteht (Gratifikationskrisen). Nicht selten ist diese Konstellation dann die Auslösesituation für die Manifestation der Herzerkrankung oder des Burn-out¹⁵. Zusammenfassend zu den überlappenden Komorbiditäten des Burn-out ist festzustellen, dass eine erhöhte Morta – lität, z. B. in Form eines erhöhten Myo – kardinfarktrisikos beobachtet werden kann.
Im Einzelnen sind die neurobiologischen bzw. psychobiologischen Mechanismen, die den körperlichen Auswirkungen von Burn-out zugrunde liegen, noch ungeklärt. Von einigen Autoren wird über neuroendokrine, hämostatische und inflammatorische Veränderungen bei Burn-out-Patienten berichtet, die sich nicht wesentlich von Befunden bei anderen chronischen Stresszuständen, einer posttraumatischen Belastungsstörung oder einer Depression unterscheiden würden.

1 Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP, Job Burn-out. Annu. Rev. Psychol 2001; 52:397–422.
2 Rook M, Theorie und Empirie in der Burnout-Forschung: eine wissenschaftstheoretische und inhaltliche Standortbestimmung. Hamburg, Verlag Dr. Kovac, 1998.
3 Lehofer M, Glehr R, Haring C et al., Burnout & Depression. Ein Leitfaden zur Prävention, Früherkennung und Behandlung. Experten-Statement. Update 2011; Nr. 9/Juni. 4 Korczak D, Kister Ch, Huber B., Differentialdiagnostik des Burnout- Syndroms. Schriftenreihe des DIMDI 2010.
5 Von Känel R.: Das Burn-out-Syndrom: eine medizinische Perspektive. Praxis 2008; 97:477–487.
6 Ahola K, Honkonen T, Isometsä E et al., The relationship between jobrelated burnout and depressive disorders – results from the Finish Health 2000 study. J Affect Dis 2005; 88(1):55–62.
7 Ahola K, Honkonen T, Kivimäki M et al., Contribution of burnout of the association between job strain and depression: the health 2000 study. J Occup Environ Med 2006; 48(10):1023–1030.
8 Leone SS, Huibers MJH, Knottnerus JA, Kant I, The prognosis of burnout and prolonged fatigue in the work population: a comparison. J Occup Environ Med 2008; 50(10):1195–1202.
9 Afari N, Buchwald D Chronic fatigue syndrome: a review. Am Psychiatry 2003; 160:221–236.
10 Söderström M, Ekstedt M, Akerstedt T, Nilsson J, Axelsson J, Sleep and sleepiness in young individuals with high burnout scores. Sleep 2004; 27:1369–1377.
11 Melamed S, Shirom A, toker S, Berliner S, Shapira I, Burn-out and risk of cardiovascular disease: evidence, possible causal paths, and promising research directions. Psychol Bull 2006; 132:327–353.
12 Thomas KS, Nelesen RA, Ziegler MG et al., Job strain, ethnicity and sympathetic nervous system activity. Hypertension 2004; 44(6):891–896.
13 Steptoe A, Willemsen GJ, The influence of low job control on ambulatory blood pressure and perceived stress over the working day in men and women from the Whitehall II cohort. Hypertens 2004; 22(5):873–876.
14 Apples A, Schouten E, Burnout as a risk factor for coronary heart disease. Behav Med 1991; 17(29:53–59.
15 Rugulies R, Siegrist J. Soziologische Aspekte der Entstehung und des Verlaufs der koronaren Herzkrankheit. Soziale Ungleichverteilung der Erkrankungen und chronische Distress-Erfahrungen im Erwerbsleben. Statuskonferenz Psychokardiologie. Bd. 4. VAS, Frankfurt am Main, 2002.