Mentalisierung und Depression

Depression ist eine der weltweit bedeutendsten Ursachen für psychische Behinderung. Laut Bericht der WHO führte Depression in den reicheren Ländern bereits 2004 die Burden-of-Disease-Statistik an. Trotz der Weiterentwicklung psychopharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten bleiben viele Patienten chronisch depressiv oder erleben wiederkehrende depressive Episoden. Depression ist ein facettenreiches Zustandsbild, das sinnvollerweise aus verschiedenen Blickwinkeln untersucht werden kann – dem biochemischen, neurophysiologischen, genetischen, entwicklungspsychologischen, interpersonellen und sozialen.
In einer Verknüpfung von Bindungstheorie, Psychoanalyse und kognitiver Psychologie stellt die Mentalisierungsforschung¹ einen neuen und viel versprechenden Ansatz dar, komplexe Prozesse in der Entstehung und Aufrechterhaltung von Psychopathologie zu erforschen und für das Verständnis und die Behandlung von Patienten nutzbar zu machen. Das Konzept der Mentalisierungsfähigkeit wurde als Erklärungsmodell für Borderline-Persönlichkeitsstörungen entwickelt und findet aktuell in der Forschung zu depressiven Störungen Anwendung, um das Verständnis der während einer depressiven Episode wirksamen psychischen Mechanismen zu vertiefen und das Wissen über die zu Chronizität und Therapieresistenz führenden Faktoren zu erweitern.

Das Konzept der Mentalisierung und der reflexiven Funktion

In dem von Fonagy und Mitarbeitern¹ entwickelten psychoanalytischen Modell bezeichnet Mentalisierung die Fähigkeit, sich selbst und andere unter dem Blickwinkel psychischer Zustände zu verstehen.
Der Begriff „reflexive Funktion“ (RF) bezieht sich auf die Operationalisierung psychischer Prozesse, die der Mentalisierungsfähigkeit zugrunde liegen. Reflexive Funktion ist eine wesentliche Entwicklungsleistung, die Kindern ermöglicht, nicht nur auf das Verhalten anderer zu reagieren, sondern über das manifeste Verhalten hinaus dem anderen Gefühle, Absichten und Wünsche zuzuschreiben. Das Kind lernt die mentalen Zustände anderer zu „lesen“ und macht dadurch Handlungen bedeutungsvoll und vorhersehbar. Diese Fähigkeit ist ein wesentlicher Faktor für die Entwicklung eines stabilen Selbst und stellt einen wesentlichen Schutzfaktor zur Bewältigung traumatischer Erfahrungen dar. Mentalisierung entwickelt sich im Austausch zwischen Kind und Bezugsperson und hängt vom psychologischen Verständnis der Bezugsperson für das Kind ab, von deren Fähigkeit, sich in die Psyche des Kindes einzufühlen.
Mit der Reflective Functioning Scale (RFS)^{2, 3} wurde ein Instrument entwickelt, mit dem das Ausmaß der Mentalisierungsfähigkeit beurteilt werden kann. Die RFS ermöglicht die Erfassung der Fähigkeit zur reflexiven Betrachtung eigener und fremder psychischer Prozesse und Befindlichkeiten anhand des Adult Attachment Interview (AAI)⁴. In diesem semistrukturierten Interview werden die Bindungserfahrungen der Kindheit und deren Einfluss auf die weitere persönliche Entwicklung erfragt. Ein qualitatives und quantitatives Rating der einzelnen Fragen des AAI ermöglicht eine Gesamtbeurteilung auf einer 10-stufigen Skala, die eine Differenzierung von negativer RF (–1), fehlender RF (1), fragwürdig oder geringer RF (3), durchschnittlicher RF (5), ausgeprägter RF (7) bis außergewöhnlicher RF (9) vorsieht.

Ein mentalisierungsbasierter Ansatz der Depression

Aus der Sicht der Bindungsforschung wurden die Auswirkungen des Verlustes einer wichtigen Bindungsfigur in den ersten Lebensjahren von Bowlby in „Verlust – Trauer und Depression“⁵ eindrucksvoll beschrieben. Psychodynamisch kann die Entwicklung einer Depression im Erwachsenenalter als Reaktion auf einen eingetretenen realen oder auch subjektiv erlebten Verlust gesehen werden, der ein in der Kindheit zurückliegendes Verlus­t­erlebnis reaktiviert. Die intrapsychischen Mechanismen der Entstehung von Depression wurden von Freud, Abraham und Klein mit der Einverleibung des – und Identifikation mit dem – verloren geglaubten Objekt und den daraus re­sultierenden pathologischen Über-Ich-Strukturen beschrieben.
Jüngst wurde auf einen psychosomatischen Aspekt der Depression hingewiesen⁶. Dieser Ansatz beruht auf der Idee, dass normales Funktionieren die Möglichkeit voraussetzt, auf einer mentalen bzw. psychischen Ebene auf bestimmte Ereignisse reagieren zu können. Ist eine psychischen Bearbeitung bzw. Bewältigung nicht möglich, kann es anstelle dessen zu einer somatischen Störung kommen. Nicht nur die mit einer Depression einhergehenden Störungen des Antriebs und der vegetativen Funktionen sondern auch die kognitiven Dysfunktionen können als somatische Manifestationen einer schweren Depression verstanden werden. So kommt es mit zunehmender Schwere der Depression zu einer zunehmenden Konkretheit des Denkens. Die Ichfunktionen des Denkens können in einer rückläufigen Entwicklung zu einem psychosomatischen Erlebnismodus bis zum depressiven Stupor führen.
Ein mentalisierungsbasiertes Verständnis der Depression geht von der Annahme aus, dass das depressive Symptom eine Antwort auf eine Bedrohung des Bindungssystems und damit einhergehend eine Bedrohung des Selbst darstellt. Auslösende Faktoren sind eine drohende oder stattgehabte Trennung, Zurückweisung und Verlust oder Erfahrungen des Scheiterns.
Die bei Individuen mit negativen Bindungserfahrungen überschießende Aktivierung des Bindungssystems geht mit einer Beeinträchtigung oder Verzerrung der Wahrnehmung eigener mentaler Verfassungen und der anderer Menschen einher. Darüber hinaus erhöht die depressive Stimmung den Stresslevel, der mit verzerrter Mentalisierung einhergeht und in einen Circulus vitiosus mit zunehmender depressiver Stimmung mündet.
Depression kann mit einer Hemmung der Mentalisierung einhergehen, die in der für die Erkrankung charakteristischen Konkretheit des Denkens und Fühlens Ausdruck findet, oder einer Hypermentalisierung, charakterisiert durch das unproduktive und überschießende Denken in der depressiven Rumination und im Grübelzwang.
Die Zusammenhänge zwischen Bindung, Stresssensibilisierung und Depression sind in der Literatur vielfach beschrieben. Unsichere Bindung wird mit einer Vulnerabilität für Depression bei Kindern, Jugendlichen und ^Erwachsenen7 in Verbindung gebracht und mit einem schwereren Krankheitsverlauf und höherem Suizidrisiko assoziiert⁸.Die zentrale Rolle von frühen negativen Bindungserfahrungen für die Entstehung von Depression wird durch deren Auswirkungen auf das sich entwickelnde Stresssystem unterstützt. Untersuchungen haben gezeigt, dass traumatische Kindheitserfahrungen zu einer Sensibilisierung neuroendokriner Stressreaktionen führen⁹, während gute Bindungserfahrungen mit Resilienz verknüpft sind¹⁰.

Empirische Studien zu Mentalisierungsfähigkeit und Depression

Nach Untersuchungen mit gemischten klinischen Samples¹¹ wurde Mentalisierungsfähigkeit bei depressiven Patienten bisher in zwei Studien untersucht. Fischer-Kern et al.^{12, 13} konnten in einer Studie an stationären depressiven Patientinnen eine globale und schwere Beeinträchtigung der Mentalisierungsfähigkeit zeigen. Bei den Patientinnen wurde mehrheitlich eine schwere Major Depression diagnostiziert, und sie hatten einen chronischen bzw. chronisch-rezidivierenden Verlauf mit einer langen Krankheitsdauer.
Mit einem mittleren RF-Gesamtscore von 2,4 lagen die depressiven Patientinnen deutlich unter dem in nichtklinischen Samples erhobenem Wert von 5 (durchschnittliche RF) und unter dem in verschiedenen Studien für Borderline-Patienten erhobenen Wert von 3 (fragwürdige oder geringe RF). Dieser Befund war homogen in allen im AAI abgefragten Themenbereichen und beschränkte sich nicht auf „depressionsspezifische“ Themen wie Verluste oder traumatische Erfahrungen. Zusammenfassend weisen die Ergebnisse dieser Studie an stationären Patientinnen auf einen Zusammenbruch der mentalen Funktionen in der chronischen Depression hin.
Staun et al.¹⁴ kamen in ihrer Untersuchung zu einem abweichenden Ergebnis. Ihre chronisch depressiven Patienten, die für eine ambulante Psychotherapie vorgesehen waren, zeigten keine globale Beeinträchtigung der Mentalisierungsfähigkeit, waren aber in ihrer Reflexionsfähigkeit zu depressionsrelevanten Themen im Vergleich zum individuellen Gesamtwert eingeschränkt. Die divergierenden Ergebnisse der beiden Studien können am ehesten dadurch erklärt werden, dass die Patienten in der Staun-Studie weniger chronifiziert und in ihren psychosozialen Fähigkeiten weniger eingeschränkt waren.
Weiterführende Untersuchungen an größeren Samples sowie Longitudinalstudien sind zur Klärung der Frage notwendig, inwieweit eine umschriebene Beeinträchtigung der Mentalisierung zu konflikthaften depressionsrelevanten Inhalten wie Verlust und Zurückweisung im Verlauf einer depressiven Erkrankung generalisieren und zu einer globalen Einschränkung der Mentalisierungsfähigkeit führen kann. Für die Therapieplanung ließe sich daraus eine frühzeitige Schwerpunktsetzung auf die psychotherapeutische Behandlung ableiten mit einem Fokus auf die Verbesserung der Fähigkeit der Patienten, über Verluste und Erfahrungen von Zurückweisung zu reflektieren.

Mentalisierungsbasierte Therapie der Depression

Das Konzept der mentalisierungsbasierten Therapie (MBT)¹⁵ wurde für die Behandlung von Borderlinestörungen entwickelt und später auf verschiedene andere Störungen und Settings erweitert. Von den Autoren wird darauf verwiesen, dass Mentalisierung eher ein Fokus für die Therapie als eine spezifische Therapie an sich ist. Verschiedene psychotherapeutische Ansätze – und insbesondere psychodynamische Therapien – können und müssen zu einer Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit führen, wenn sie erfolgreich sind.
Die Förderung der Mentalisierung als Ansatzpunkt in der Therapie der Depression ist insbesondere dahingehend von Bedeutung, dass eine Depression zumindest zum Teil ihre Wurzeln in zwischenmenschlichen Beziehungen hat und jedenfalls negative Auswirkungen im zwischenmenschlichen Bereich nach sich zieht. Aktuelle Probleme in Beziehungen können eine vorübergehende Desorganisation des Bindungssystems hervorrufen, die zu den für die Depression charakteristischen Verzerrungen des Denkens und des Fühlens führt. Entsprechend liegt der Fokus in der Therapie auf dem verzerrten und inadäquaten Verständnis eigener Gedanken und Gefühle und denen signifikanter Bezugspersonen.
Lemma, Target und Fonagy¹⁶ haben ein Manual zur mentalisierungsbasierten Behandlung der Depression mit dem Titel „Dynamic Interpersonal Therapy (DIT)“ vorgelegt. Zentrale Aspekte der Therapie sind:

• Fokus im Hier und Jetzt: Der Behandlungsschwerpunkt wird auf die zwischenmenschlichen Beziehungen des Patienten im Hier und Jetzt seines aktuellen Lebens gesetzt. Die aktive Verwendung der Patient-Therapeut-Beziehung soll dem Patienten helfen, diese zwischenmenschlichen Probleme zu explorieren.
• Fokus auf die mentale Verfasstheit des Patienten: Die Untersuchung problematischer Beziehungsmuster erfolgt nicht durch Ansprechen des Verhaltens des Patienten, sondern fokussiert auf die mentale Verfasstheit des Patienten in Bezug auf eigene Annahmen, Gefühle, Wünsche und Gedanken und die seiner Bezugs­personen.
• Therapeutische Haltung: Der Therapeut ist bemüht, eine „nicht wissende“, aber neugierige Haltung einzunehmen. Damit soll für den Patienten die Möglichkeit geschaffen werden, sich aktiv an einem Verständnis zwischenmenschlicher Prozesse zu beteiligen. Übertragungsdeutungen werden verwendet, um dem Patienten zu helfen, implizite Repräsentationen von sich selbst und von anderen zu erkennen, die seinen problematischen zwischenmensch­lichen Mustern zugrunde liegen.

1 Fonagy P, Gergely G, Jurist EJ, Target M, Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York, NY: Other Press 2002
2 Fonagy P, Target M, Steele H, Steele M, Reflective-Functioning Manual, version 5.0, for Application to Adult Attachment Interviews. London: University College London 1998
3 Fischer-Kern M, Fonagy P, Die Reflective Functioning Scale. In:. Handbuch der Strukturdiagnostik. Konzepte, Instrumente, Praxis. Doering S, Hörz S (Hrsg), Stuttgart, Schattauer 2012; 225–255.
4 George C, Kaplan N, Main M, The Adult Attachment Interview. Berkeley, CA: University of California, Department of Psychology, 1985
5 Bowlby J, Loss: Sadness & Depression. Attachment and Loss. London: Hogarth Press 1980.
6 Taylor D, Klinische Probleme chronischer, refraktärer oder „behand­-
lungsresistenter“ Depression. Psyche – Z Psychoanal 2005; 59:843–863.
7 Lee A, Hankin BL, Insecure Attachment, Dysfunctional Attitudes, and Low Self Esteem. Predicting Prospective Symptoms of Depression and Anxiety During Adolescence. J Clin Child Adolesc Psychol 2009; 38:219–231.
8 Conradi HJ, de Jonge P, Recurrent depression and the role of adult attachment: A prospective and a retrospective study. J Affect Dis 2009; 116:93–99.
9 Heim C et al., Lower CSF oxytocin concentrations in women with a history of childhood abuse. Mol Psychiatry 2008; 1–5.
10 Hauser S, Allen J, Golden E, Out of the woods. Tales of resilient teens. London: Harvard University Press 2006
11 Fonagy P et al., The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1996; 64(1):22–31.
12 Fischer-Kern M et al., Mentalisierungsfähigkeit bei depressiven Patientinnen: Eine Pilotstudie. Z Psychosom Med Psychother 2008; 54:368–380.
13 Fischer-Kern M et al., Mentalizing in Female Inpatients with Major Depressive Disorder. J Mental Nervous Dis (in press).
14 Staun L et al., Mentalisierung und chronische Depression. Psychotherapeut 2010; 55:299–305.
15 Bateman AW, Fonagy P, Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment. Oxford: Oxford University Press 2004
16 Lemma A et al., The developement of a brief psychodynamic protocol for depression: Dynamic Interpersonal Therapy (DIT). Psychodynamic psychotherapy 2010; 24:329–346.