Diagnostik bei fäkaler Inkontinenz

Erster Schritt zur Abklärung von Patienten mit Stuhlinkontinenz (FI) ist die Anamneseerhebung, die zwei wesentliche Vorteile hat: für den Patienten, weil er Vertrauen gewinnt, wenn vom Arzt Fakten professionell angesprochen werden, die ihn vielleicht schon lange belasten; für den Arzt, weil weitere Diagnostik und Therapie vom Gespräch abhängen, insbesondere die Indikationsstellung zur Manometrie und analen Sonographie.
An der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Schwestern in Wien wird den Betroffenen das gesamte Spektrum der Diagnostik bei FI angeboten:

• Ausführliches Gespräch mit Experten zur Identifikation der Ursache der FI
• Klinische Untersuchung einschließlich starrer und flexibler Endoskopie
• Sphinktermanometrie
• Anorektale Sonographie
• Erstellung eines Therapiekonzepts

Die vollständige Untersuchung ist zeitaufwändig, folglich kommt es zu langen Wartezeiten. Um diese zu minimieren und unnötige Untersuchungen zu vermeiden, muss jeder einzelne Patient zuerst in unserer Darmambulanz vorgestellt werden.

Zwei Beispiele:

• Immer wieder werden Patienten vor Stomaverschluss zur Manometrie zugewiesen. Doch Druckwerte geben nur bedingt Aufschluss über die spätere Funktion. In solchen Fällen ist ein Retentionstest wesentlich aufschlussreicher.
• Patienten mit M. Crohn und rezidivierender Diarrhö werden oft zur Manometrie zugewiesen, weil sie Angst vor Episoden von Stuhlverlust haben. Hier haben die erhobenen Werte oft keine weitere Relevanz, weil die Indikation zu Operationen kaum je zu stellen ist. Vielmehr sind Beckenbodentraining und eine Verbesserung der Stuhlkonsistenz anzustreben.

Die wesentlichen Faktoren für die anorektale Kontinenz sind einerseits das intakte Reservoir der Ampulla recti und andererseits der Sphinkterapparat, bestehend aus dem inneren und äußeren Schließmuskel. Ist eine oder sind beide dieser Komponenten beeinträchtigt, kann es zu Kontinenzproblemen kommen. Deren Schweregrad wird mittels Scores (z. B. jenem nach Wexner mit einem Intervall von 0 bis 20 [völlig inkontinent]) objektiviert.
Die anale Sonographie analysiert die Morphologie der Beckenbodenmuskulatur. Nach Geburten oder Operationen im Analbereich gilt es abzuklären, ob der Muskel in seiner Zirkumferenz intakt ist, oder ob Narben oder Defekte bestehen. Dies impliziert aber auch, dass bei einem männlichen Patienten, der noch nie chirurgische Eingriffe oder Traumata im Analbereich hatte, der Ultraschall kaum notwendig ist.
Die Manometrie gibt Aufschluss über die motorische und sensible Komponente von Sphinkterapparat und Rektum. Sind die Druckwerte normal, ist aber die rektale Kapazität eingeschränkt, so kann dies auf ein (z. B. postoperativ) reduziertes Reservoir zurückzuführen sein. Die Druckwerte in Ruhe und bei Kontraktion lassen die Funktion der glatten und quergestreiften Beckenbodenmuskulatur beurteilen.

Informativer Manometriebefund: Die unkommentierte Wiedergabe ausschließlich jener Zahlen, welche das Achtkanalgerät auswirft, wird den Anforderungen der Zuweiser natürlich nicht gerecht. Ein Manometriebefund ist nur von Wert, wenn er folgende Informationen enthält:

• Auflistung der Messwerte zur Dokumentation
• Interpretation der Zahlen durch verständliche Beschreibung der Funktionsstörungen von Sphinkter und Rektumwand
• unverbindliche Therapievorschläge, die auch das klinische Bild und den Leidensdruck berücksichtigen

So ist es beispielsweise nicht sinnvoll, bei einem Wexner-Score von 5 und deutlich erniedrigten analen Druckwerten ein operatives Verfahren zu empfehlen, welches das Risiko einer Verschlechterung der FI beinhaltet, falls der Eingriff misslingt.

Aufgabe der MKÖ ist es, Zentren mit ­anorektalen Messplätzen zu fördern. Im Sinne einer Qualitätssicherung bedeutet dies, auf Sphinktermanometriebefunde, die von praktischem Nutzen für die Zuweiser und ihre Patienten sind, Wert zu legen.