Nephropathologische Befunde von nichttumorösem Nierengewebe in Tumornephrektomien

Tumorklassifikation, -staging und prädiktive molekulare Diagnostik im pathologischen Befund von Nierentumorresektionen sind für den onkologisch tätigen Urologen wesentliche Daten und Grundlage für das weitere therapeutische Prozedere. Informationen über das umliegende und tumorferne Nierengewebe sind ebenso von zentraler Bedeutung. Die der Operation folgende Reduktion funktioneller Nephrone ist oft mit einer verminderten, manchmal kompensierten glomerulären Filtrationsrate verbunden und hängt vom Resektionsumfang ab. Signifikante, nichtneoplastische oder tumorassoziierte Läsionen können auf die zu erwartende Funktion der kontralateralen Niere oder die Restfunktion bei einer Teilnephrektomie erhebliche Auswirkungen haben. Studien haben gezeigt, dass Teilnephrektomien mit einer besseren späteren Nierenfunktion als radikale Ureteronephrektomien im postoperativen Verlauf assoziiert sind.^1–4 Daraus folgend sind Hinweise über den Zustand des restlichen, nichtneoplastischen Nierengewebes wertvoll für die Nachbetreuung, vor allem, wenn potenziell nierenschädigende Maßnahmen wie z. B. die Gabe von nephrotoxischen Substanzen in neoadjuvanten Therapien oder der Einsatz von Kontrastmitteln in bildgebenden Verfahren benötigt werden. Der nephropathologische Befund ermöglicht anhand der darin beschriebenen parenchymatösen Läsionen eine langfristige prognostische Abschätzung der renalen Restfunktion des betroffenen Patienten.^5–8 Es ist insofern wichtig, da der klinisch tätige Arzt versuchen wird, die damit verbundenen Folgen zu begrenzen. Eine reduzierte Nierenfunktion ist bekanntermaßen mit erhöhten kardiovaskulären, metabolischen und hämatopoietischen Komplikationen, in deren Folge auch mit psychosozialen, familialen und letztendlich gesundheitsökonomischen Konsequenzen verbunden.⁹

Nierenparenchym/tumornahes Parenchym: Das Nierenparenchym in Tumorenukleationen, Teilnephrektomien oder radikalen Ureteronephrektomien ist aufgrund der Entnahmetechnik in sehr unterschiedlichen Mengen vorhanden. Das tumornahe Parenchym ist oft durch das Tumorwachstum druckatroph und gegebenenfalls entzündet, wenn das Tumorgewebe oder eine Obstruktion der umliegenden Tubuli eine Immunreaktion hervorruft. Diese zwei Läsionen sind nicht mit Nierenerkrankungen, die auf den Zustand des Restparenchyms hindeuten könnten, zu verwechseln und nehmen generell mit der Entfernung vom Tumorbett in ihrer Ausprägung ab.¹⁰ Diese Alterationen tragen meist nur zu einem kleinen Teil zur gesamten Nierenfunktionseinschränkung bei.

Tumorfernes Nierengewebe: Wichtiger sind die im tumorfernen Nierengewebe aufzufindenden glomerulären, vaskulären oder tubulointerstitiellen, tumorunabhängigen Veränderungen, welche gut auf die zu erwartende Funktion der verbleibenden Nephrone nach der chirurgischen Intervention schließen lassen. Je nach Studie, das zeigen auch die eigenen Beobachtungen am Klinischen Institut für Pathologie der MedUni Wien, sind zusätzliche, klinisch relevante Veränderungen des nichtneoplastischen Nierenparenchyms in 15–30 % der Fälle zu verzeichnen.^{11, 12} Diese im Vergleich zur Gesamtbevölkerung eher hohe Inzidenz ist teilweise durch die Risikofaktoren der Entstehung eines Nierenzellkarzinoms, wie z. B. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Übergewicht und End-Stage Kidney Disease oder die erworbene zystische Nierenerkrankung, zu erklären.^13–15 Diese können zur Vernarbung der Glomerula, der renalen Arterien und letztlich des tubulointerstitiellen Kompartiments führen. Darüber hinaus sind tumorassoziierte genetische Krankheiten, wie das Von-Hippel-Lindau-Syndrom (VHL-Gen), die polyzystische Nierenerkrankung oder die tuberöse Sklerose mit Nierenzysten und Nierentumoren, das Denys-Drash-Syndrom (WT-1-Mutation) mit diffuser mesangialer Sklerose und Nierenzellkarzinom und die Balkan-Nephropathie mit interstitieller Nephritis und dem Urothelkarzinom vergesellschaftet.

Glomeruläre Veränderungen

Zu den möglichen glomerulären Veränderungen, die man bei malignen Nierentumoren finden kann, sind in abnehmender Häufigkeit aufzuzählen: i) die hypertensive bzw. vaskuläre Glomerulopathie mit mesangialer Sklerose mit oder ohne thrombotische Mikroangiopathie, ii) die diabetische Glomerulosklerose mit diffuser mesangialer oder klassischer nodulärer Sklerose ohne Immunablagerungen, iii) oder Glomerulonephritiden. Manche davon sind paraneoplastischer Natur, wie die membranöse Glomerulonephritis, die membranoproliferative Glomerulonephritis und die IgA-Nephritis es sein können, einzelne andere werden als von der Tumorerkrankung unabhängige Entitäten in einem Zufallsbefund diagnostiziert. In letzterem Fall lag manchmal in der klinischen Anamnese eine Hämaturie und/oder Proteinurie vor, die als Folge des abzuklärenden Nierentumors interpretiert wurde. Alle Formen einer Glomerulonephritis bedürfen jedoch einer immunhistochemischen Abklärung zur genauen Abgrenzung beziehungsweise Klassifikation. Gegebenenfalls ist auch eine Abklärung mittels Transmissionselektronenmikroskopie indiziert, um nur ultrastrukturell nachweisbare Immunkomplexablagerungen oder Architekturstörungen der Basalmembranen als potenzielle Ursachen einer Hämaturie oder eine Abflachung der Fußfortsätze der Podozyten (glomeruläre Epithelzellen) im Rahmen einer sekundären fokalen Glomerulosklerose als Ursache einer Proteinurie ausschließen zu können. Intraparenchymatöse Nierenarterienäste und kleinere Arteriolen können mit Intimafibrose beziehungsweise arteriolärer Hyalinose in der Folge von Hypertonie, Diabetes mellitus oder einer generalisierten Atherosklerose auftreten. Seltener kann eine thrombotische Mikroangiopathie, meist hypertensiven Ursprunges, weniger häufig als Ausdruck einer Paraneoplasie oder therapieassoziiert, vorkommen. Einzelbeobachtungen haben inflammatorische (möglicherweise paraneoplastische) Vaskulitiden beschrieben. Ableitende Tubuli und Interstitium bilden als tubulointerstitieller Raum eine funktionelle Einheit, wobei eine Schädigung der Tubuli deren Atrophie und eine oft variable interstitielle Fibrose bedingt. Diese entspricht meist einem alterungsabhängigen oder krankheitsbedingten Nephronenausfall, manchmal ist aber auch eine interstitielle Nephritis medikamentös toxischer, immunologischer, beziehungsweise allergischer, infektiöser (meist retrostenotischer Natur) oder obstruktiver Genese die Ursache des Tubulusschadens. Manche tubulointerstitiellen und nierenfunktionseinschränkenden Erkrankungen können auch einen tumorösen Charakter aufweisen und somit einen neoplastischen Prozess vortäuschen. Diese Veränderungen kann man bei xanthogranulomatöser Nephritis, einer IgG4-assoziierten Erkrankung, der Sarkoidose und anderen infektiösen, inflammatorischen oder entwicklungsbedingten Pathologien sehen.

Verlust der Nephrone: All diesen Erkrankungen ist gemeinsam, dass sie ultimativ mit einem Verlust der Nephrone, also der Glomerula und der dazugehörigen ableitenden Tubuli, einhergehen. Der fortschreitend vernarbende Prozess ist durch verschwielte Glomerula gekennzeichnet, deren Prozentsatz für die spätere Nierenfunktion prognostisch ist.⁸ Daraus folgt, dass sowohl das durch die chirurgisch bedingte Resektionstechnik verbleibende Volumen des Nierenrestparenchyms als auch Art und Ausmaß der zusätzlich zum Tumorbefund vorliegenden nephrologischen Erkrankungen miteinbezogen werden sollten, um prospektiv die Nierenfunktion abschätzen und für die postoperative Therapie miteinbeziehen zu können.

1 Khalifeh A et al., Eur Urol 2013; 64(5):744–50

2 Mir MC et al., Eur Urol 2017; 71(4):606–17

3 Simmons MN et al., Urology 2009; 73(5):1077–82

4 Li L et al., Nat Rev Nephrol 2014; 10(3):135–45

5 Bazzi WM et al., Int Urol Nephrol 2015; 47(9):1499–502

6 Bijol V et al., Am J Surg Pathol 2006; 30(5):575–84

7 Brandina R et al., Urology 2017; 100:158–62

8 Gautam G et al., J Urol 2010; 184(5):1872–6

9 Andrassy KM, Kidney Int 2013; 84(3):622–3

10 Wang X et al., BMC Cancer 2017; 17(1):900

11 Garcia-Roig M et al., World J Urol 2013; 31(4):835–9

12 Henriksen KJ et al., Arch Pathol Lab Med 2009; 133(7):1012–25

13 Chow WH et al., Nat Rev Urol 2010; 7(5):245–57

14 Ferlay J et al., Int J Cancer 2015; 136(5):E359–86

15 Lindblad P et al., Diabetologia 1999; 42(1):107–12