Ästhetische Dermatologie: Möglichkeiten und Grenzen der ästhetischen Dermatologie

Die Haut schützt uns nicht nur vor schädlichen Einflüssen der Umwelt, ist ein wichtiges Immunorgan und ein Ort der Wärmeregulation, sondern bestimmt auch ganz wesentlich unser äußeres Erscheinungsbild, präsentiert uns nach außen und ist unsere “Visitenkarte”. Deswegen sind ein gepflegtes Äußeres mit gesunder und schöner Haut sowie harmonische körperliche Proportionen ein wichtiger Faktor der individuellen und natürlichen Schönheit. Der Verlust des körperlichen Selbstbewusstseins führt oft auch zum Verlust der positiven Ausstrahlung und vermindert die Lebensqualität des Betroffenen. Zum Spektrum der operativen Dermatologie gehören nicht nur die kurativen Eingriffe bei gutartigen und bösartigen Tumoren der Haut, sondern auch die Durchführung ästhetischer Korrekturen. Die Dermatologen in Österreich befassen sich schon lange mit diesem Thema. So gab es beispielsweise schon 1950 an der II. Universitäts-Hautklinik in Wien eine gut funktionierende ästhetisch-korrektive Ambulanz unter der Leitung von Prof. Dr. Rudolf Santler. An der gleichen dermatologischen Abteilung wurden 1985 auch die ersten Fettabsaugungen (Liposuktionen) durchgeführt und 1987 auch die ersten Fettgewebstransplantationen in Österreich etabliert.

Indikationen für ästhetische operative Eingriffe

Die häufigsten Indikationen für ästhetische operative Eingriffe an der Haut sind:

• Aktinische und altersbedingte Veränderungen der Haut: aktinische Elastose, Pigmentveränderungen, Cutis laxa, Gewebsatrophie, Falten
• Lipodysmorphie: Reithosenspeck, Fettbauch, Doppelkinn, Fettpolster aufgrund von Übergewicht, Gynäkomastie
• Korrektur von Narben: nach Operationen, Unfall oder Akne
• Ästhetische Behandlung bei ursächlich nicht behandelbaren Hauterkrankungen: M. Pringle, M. Hailey-Hailey, Lipatrophie bei Sklerodermie oder nach Aids-Therapie, epidermales Nävuszellsyndrom, Acanthosis nigricans etc.
• Alopezie androgenetisch oder aufgrund von Erkrankungen und Hypertrichose
• Entfernung von Tätowierungen und Schmutzeinsprengungen Die Behandlungsmethoden in der ästhetisch-korrektiven Dermatologie sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Hautstraffung

Die am häufigsten durchgeführte Hautstraffung ist die Blepharoplastik. Dabei wird in Lokalanästhesie die schlaffe Haut reseziert und der eventuell vorhandene Überschuss an Fett oder Muskel entfernt. Eine Fetthernie (Tränensäcke) am Unterlid ohne Hautüberschuss kann auch transkonjunktival behandelt werden. Eine Kombination mit dem Laser Resurfacing kann das Resultat optimieren.

Dermabrasion

Die Dermabrasion wird gerne zur Behandlung von Aknenarben, Tätowierungen und Schmutzeinsprengungen eingesetzt. Mit hochtourigen Diamantfräsen werden die oberen Hautschichten bis zur papillären Dermis abgetragen. Die Abheilung dauert 10-14 Tage und erfolgt narbenlos. Nur bei tief liegenden Tätowierungen kann es zu einer narbigen Abheilung kommen. Die Dermabrasion wird in vielen Bereichen von der Laserbehandlung abgelöst, weil diese unblutig ist und weniger Narben hinterlässt. Mikrodermabrasionen mit Sandstrahlgeräten oder Schleifpapier (“dermasanding”) können kleine, flache Narben und das Hautbild verbessern, sind aber bei stark ausgeprägter Narbenbildung weniger wirksam.

Liposuktion

Die Einführung der Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) durch den amerikanischen Dermatologen J. Klein hat die Liposuktion revolutioniert und zu einer minimal-invasiven ambulanten Methode gemacht. Seitdem ist die Liposuktion zu einem der häufigsten ästhetischen Eingriffe geworden. Mit 1,5-3 mm-Kanülen wird das Fettgewebe durch kleine Hautschnitte mithilfe eines Sauggerätes abgesaugt. Die Fettabsaugung kann durch den Einsatz von Laser, Ultraschall und Wasser unterstützt werden. Die Vibrationskanüle bietet eine besonders schonende Variante der Fettabsaugung. Anschließend werden Kompressionsmieder für etwa vier Wochen getragen. Die Methode eignet sich vor allem für disproportionierte Fettverteilungen, aber auch zur Entfernung von Lipomen und Lipödemen (Abb. 1 + 2). Die Korrektur der Figur ist bleibend, auch bei Gewichtszunahme. Der Effekt ist dauerhaft, es wachsen im behandelten Bereich keine Fettzellen nach. Dellen können nur durch eine unsachgemäß und ungleichmäßig durchgeführte Absaugung entstehen. Die Rate schwerer Komplikationen ist sehr gering und liegt laut Studien bei 0,2%. Die Fettabsaugung ist kein Ersatz für eine eventuell notwendige Gewichtsreduktion, sondern eine wertvolle Methode zur Harmonisierung der Körperproportionen. Sie kann bei übergewichtigen Menschen die Figur positiv beeinflussen und motivieren, eine Diät durchzuhalten.

Lipotransplantation und Filler

Bei Gewebsdefekten nach Unfällen, Operationen oder entzündlichen Erkrankungen sowie bei altersbedingter Gewebsatrophie kann mit der autologen Fettgewebstransplantation eine gute und narbenlose Korrektur erreicht werden. Dabei wird an geeigneter Stelle in TLA die nötige Menge Fettgewebe mit speziellen Kanülen und Einmalspritzen gewonnen und dann mit 14-18 Gauge-Nadeln in den Defekt transplantiert. Bei Narben empfiehlt sich eine vorherige Unterminierung der Adhäsionen. Bei Altersatrophie kann mit der autologen Fettgewebstransplantation dem Gesicht mehr Fülle und Kontur gegeben werden, einzelne Falten können ausgeglichen werden. Die Resultate des so genannten Lipofilling oder Liporecycling sind temporär bis dauerhaft und mit jenen anderer Filler vergleichbar. Das injizierte Fettgewebe besteht aus kleinen Fettzellverbänden, deren Größe von der Entnahme und Injektionstechnik abhängt. Das transplantierte Gewebe muss Anschluss an das Gefäßnetz bekommen und überlebt nach der Einspritzung nur zum Teil. Deswegen wird eine leichte Überkorrektur angestrebt. Die Behandlung führt zu einer sehr natürlichen Augmentation, es kommt zu keiner Veränderung oder Verschiebung der ursprünglichen Gesichtsmimik. Die Deposition von körpereigenem Fett führt einerseits zu einer direkten Volumenerhöhung, andererseits kommt es durch Entzündung und Fibrosierung zu einer erhöhten Kollagenproduktion. Auch käufliche Filler (Hyaluron, Polymilchsäure, Gore-Tex, Acrylate etc.) können zur Augmentation von Atrophien und Falten verwendet werden.

BTX-A-Behandlungen

Die Behandlung mit dem Botulinumtoxin A (besser als Botox bekannt) zählt weltweit zu den häufigsten nicht-invasiven ästhetischen Eingriffen. Das menschliche Gesicht hat 30 Muskeln, die für den Ausdruck von Freude, Zorn oder anderen Regungen verantwortlich sind. Es gibt Muskeln, die gewisse Gesichtspartien heben, und andere, die senkend wirken. Bei hyperaktiver Mimik graben sich in bestimmte besonders betroffene Gesichtsregionen tiefe Falten (Zornesfalten, Krähenfüße, Mundfalten). Mit Botox kann hier sehr effektiv geholfen werden. Durch Injektionen mit ganz feinen Nadeln direkt in den hyperaktiven Muskel kann die Aktivität desselben gemindert oder blockiert werden. Durch die Muskelentspannung glätten sich die Falten oder verschwinden manchmal vollständig. Der Patient sieht frischer, erholt und jünger aus. Durch eine gezielte Aus schaltung von Depressoren (“Senkern”) kann durch das Überwiegen der Levatoren (hebende Muskeln) sogar ein Lifting- Effekt erzielt werden – man spricht dann vom Botox-Lifting. Die Wirkung hält rund sechs Monate an. Die Nebenwirkungen sind bei sachgemäßer Behandlung minimal und vorübergehend. Es kann zu kleinen Blutergüssen und Schwellungen kommen und selten zu Kopfschmerz oder Müdigkeit. Nebenwirkungen sind vor allem von der Dosis und der Lokalisation abhängig.

Haartransplantation und Behandlung der Hypertrichose

Viele vor allem männliche Patienten leiden unter einer androgenetischen Alopezie, viele Frauen dafür unter einer Hypertrichose oder einem Hirsutismus. In beiden Fällen ist der Leidensdruck groß und es wird nach einer Lösung gesucht. Bei androgenetischer Alopezie werden Haare vom occipitalen Bereich als Mikrotransplantate (1-3 Haare) in den kahlen Stellen eingesetzt. Dabei werden in Lokalanästhesie in einer Sitzung mehrere Hundert Transplantate verwendet. Auch eine Alopezie nach Erkrankungen oder Verbrennungen kann auf diese Weise behandelt werden. Bei einer Hypertrichose können Epilationen mit IPL oder Nd:YAG-Laser nach mehreren Sitzungen zu einer sehr lang anhaltenden Lösung des Problems führen.

Kryotherapie

Hier eignet sich besonders die Kontaktkryotherapie mit nicht zu niedrigen Temperaturen (z.B. das Kryomed-Verfahren). Durch die Kälte kommt es zu einer Schädigung des Gewebes und kleiner Gefäße. Das Verfahren eignet sich für Lentigines, hypertrophe Narben, Keloide und frühkindliche kapilläre Hämangiome; es sind mehrere Behandlungen notwendig. Die Läsion wird zweimal hintereinander für zehn Sekunden eingefroren. Dazwischen sollte es zum völligen Auftauen kommen. Die Behandlung erfolgt in Abständen von vier bis sechs Wochen. Es sind keine Narben zu erwarten. Bei zu niedrigen Temperaturen (flüssiger Stickstoff) kann es durch Schädigung der Melanozyten zu bleibenden Hypopigmentierungen kommen.

CO₂– und Erbium-Laser-Resurfacing

Die invasive Laserbehandlung eignet sich sehr gut, um eine Hautglättung zu erzielen. Bei der Behandlung wird die Haut – in Allgemeinanästhesie oder auch in Lokalanästhesie – schichtweise bis zur papillären Dermis abgetragen. Beim ultragepulsten CO₂-Laser kommt es durch die Erhitzung der Haut zur Schrumpfung von Kollagenfasern in der Dermis und dadurch auch zu einem straffenden Effekt. Da die Gefäße koaguliert werden, treten während der Behandlung keine oder nur minimale Blutungen auf. Die Abheilung erfolgt narbenlos aus den Hautanhangsgebilden innerhalb von 10-14 Tagen. Wie auch bei der Dermabrasion und den tieferen Peelings kommt es zu einer Rötung der Haut, die mehrere Wochen anhalten kann. Die Erfolge sind gut bis sehr gut (Abb. 3 + 4). Häufig sind vor allem länger anhaltende Rötungen des Gesichts (persistierendes Erythem). Diese sind selbstlimitierend, stören die Patienten aber sehr und können mit medizinischen getönten Abdeckcremen optisch verbessert werden. Gelegentlich, bei entsprechender Prädisposition oder UV-Exposition, kann es zu Hyperpigmentierungen kommen. In diesem Fall wird eine Behandlung mit Bleichcremen (Hydrochinon, Fruchtsäure, Kojicsäure und Vitamin-C-Mischungen) empfohlen. Relativ selten entstehen bleibende Hypopigmentierungen. Diese Methode eignet sich sowohl zur Entfernung von Lentigines, Keratosen und Falten als auch zur Straffung der Altershaut sowie zur Behandlung von starken Aknenarben.

Nicht-invasive Laser, IPL, Radiofrequenz und PDT

Vor allem der 585 nm flashlamp-pumped pulsed dye Laser hat eine gute Wirkung bei geröteten Hautarealen, feinen Teleangiektasien und kapillären Hämangiomen. Bei hypertrophen Narben kommt es durch die Beeinträchtigung und Regression der Kapillaren in der Narbe zu einer therapeutischen Atrophie. Gute Wirksamkeit bei Teleangiektasien im Gesicht wie auch bei Besenreisern zeigt der langgepulste Nd:YAG-Laser. Zur Entfernung von ganz feinen, roten Äderchen und Lentigines hat sich der Einsatz von Blitzlampen (IPL) bewährt. Fraktionierte Laser, Radiofrequenztherapie, Ultraschall, IPL sowie auch die photodynamische Therapie (PDT) werden gerne zur nicht-invasiven Straffung der Haut eingesetzt. Bei diesen Behandlungen wird die Hautoberfläche nicht wesentlich verletzt, sondern durch die Erhitzung der Haut die Kollagensynthese angeregt und die Hautstruktur verbessert. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um wenig schmerzhafte Verfahren ohne oder mit nur geringen Ausfallzeiten. Im Vergleich zu den invasiven Methoden wie Laser Resurfacing oder Dermabrasion sind die Erfolge aber wesentlich geringer. Die PDT wird auch für die Rejuvenation eingesetzt und hat nicht nur kurative Wirkung bei aktinischen Keratosen, sondern trägt auch zur Kollagensynthese und Hautverjüngung bei.

Chemopeeling

Einfache oberflächliche Peelings mit Fruchtsäuren, LHA, Salicylsäure oder mit Tretinoin-Iontophorese verbessern das Hautbild sowohl bei Alterserscheinungen als auch bei aktiver Akne und feinen Aknenarben, können aber starke Narben nach Akne nicht wesentlich verschönern. Bessere Wirkung haben tiefere Peelings mit Trichloressigsäure oder Phenol. Es erfolgt eine Ätzung der oberen Hautschichten bis zur papillären Dermis.
Nach einigen Tagen kommt es zur Exfoliation der abgestorbenen Hautanteile und zur narbenlosen Abheilung. Die entzündliche Komponente der Ätzung führt zu einer Neubildung von Kollagen in der Dermis und zu einem straffenden, glättenden Effekt. Eine mehrwöchige Rötung ist wie bei der Lasertherapie und der Dermabrasion zu erwarten.

Resümee

Ästhetische Operationen sind meistens kurativ nicht notwendig, aber vom Patienten gewünscht. Sie beseitigen einen die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigenden Zustand. Die Verbesserung des Äußeren führt zu einem positiveren Lebensgefühl und steigert das Selbstbewusstsein. Im Bereich der ästhetischen Dermatologie gibt es eine große Bandbreite an Behandlungsmethoden, die den Betroffenen durch kleine Korrekturen zu einem vorteilhafteren Äußeren verhelfen können.
Mit Botox, Fillern, Laser und Peelings können die unvermeidlichen Alterserscheinungen wie Falten, Altersflecken und schlaffe Haut beseitigt oder verbessert werden. Die Fettabsaugung kann unvorteilhafte Fettpolster korrigieren und so zu einer harmonischen Figur verhelfen. Eigenfettunterspritzungen und Filler können das alternde Gesicht positiv formen und werden zur Korrektur von Atrophien und atrophen Narben eingesetzt. Bei allen ästhetischen Korrekturen sollte die individuelle Schönheit des Patienten aber nicht auf der Strecke bleiben, sondern diese nur verbessern und sein Selbstwertgefühl steigern.

Literatur bei der Verfasserin