Dermatochirurgie: benigne und maligne Hautveränderungen

Für die Entfernung verschiedenster gutartiger oder prämaligner Hautveränderungen steht uns eine große Palette an Therapieverfahren zu Verfügung. Als Standard gilt die klassische Dermatochirurgie mit Stanzexzision, Shaving, Curettage oder Exzision. Weitere Möglichkeiten sind die Dermabrasion, die Kryo- und Elektrochirurgie sowie die Strahlentherapie. Zu den neueren Therapieverfahren zählen die photodynamische Therapie und die Lasertherapie. In den letzten Jahren hat sich zunehmend auch die topische Therapie zur Behandlung prämaligner Veränderungen etabliert (Tab.).

Dermatochirurgie

Shaving: Bei den dermatochirurgischen Therapieverfahren stellt sich die Frage, warum immer gleich exzidiert werden muss. Hier bietet das so genannte Dermashaving bei oberflächlichen kleinen kutanen und auch epidermalen Veränderungen eine gute Alternative. Die Defekte heilen immer sekundär ab.
Zu beachten ist jedoch, dass stets eine histologische Bearbeitung erfolgen soll.
Die Vorteile der minimalinvasiven Shaving-Exzision zeigen sich im minimalen Gewebsverlust, in fast unsichtbaren Narben sowie auch postoperativ geringeren Schmerzen. Es kommt meist zu einer raschen Wundheilung, da keine Gewebsschädigung entsteht. Weiters ist auch keine Nahtentfernung nötig. Nachteile sind eventuell eine Hypo- bzw. Hyperpigmentierung sowie auch teilweise eine Restpigmentierung. Weiters findet sich oft auch eine leichte Sickerblutung bis zum zweiten postoperativen Tag.

Curettage: Mit Scherenschlag oder Schlingenabtragung können kleine gestielte Veränderungen problemlos entfernt werden. Eine Stanze kann auch durchaus oftmals als Curette eingesetzt werden. 


Stanzexzision: Als weitere Verwendung der Stanze kann eine Stanzexzision genannt werden, wobei der Defekt leicht verschließbar ist. Stanzexzisionen können an bestimmten Lokalisationen auch sekundär verheilen. 


Exzisionen: Bei den Exzisionen ist primär eine einfache Exzision mit einem primären Wundverschluss anzustreben. Die Schnittführung kann mittels Skalpell, mittels elektrochirurgischer Instrumente oder auch mittels CO₂-Laser erfolgen. 

Beim spannungsfreien Wundverschluss sollen die Hautspannungslinien stets berücksichtigt werden. Bei größeren Exzisionen ist zu einem spannungsfreien Wundverschluss eine ausgiebige Wundrandmobilisation nötig. Die Deckung kann meist mittels einer einfachen Dehnungsplastik erfolgen. Diese ist recht einfach, zeigt gute ästhetische Ergebnisse und benötigt nur einen geringen Zeitaufwand. Die primäre Spindelexzision sowie die Dehnungsplastik sind bei kleinen Defekten sinnvoll. Bei größeren, z. B. kongenitalen Nävi sind serielle Exzisionen möglich, wobei die kosmetischen Aspekte bei der letzten Exzisionssitzung besonders hervorgehoben werden müssen.

Dermabrasion: Die so genannte Dermabrasion oder Fräsung findet vor allem bei ausgedehnten kongenitalen Nävuszellnävi in den ersten Lebensmonaten Verwendung, bei Morbus Pringle oder auch bei Syringomen. Versuchsweise können auch aktinische Pigmentierungen am Handrücken und im Gesicht sowie auch die Porokeratosis Mibelli mittels Dermabrasion behandelt werden.


Kryotherapie

Hierbei versteht man den Einsatz aller Arten von Gefriertechniken, um eine gezielte und kontrollierte Zerstörung von krankhaft verändertem Gewebe zu erzielen. Die Kryochirurgie ist ein physikalisches Verfahren und beinhaltet Flüssigstickstoff (–195,8 Grad Celsius) sowie CO₂-Schnee (–78,5 Grad Celsius).
Es kommt bei der Kryochirurgie zur Bildung von intra- und extrazellulären Eiskristallen sowie zu einer Zelldestruktion und einer sekundären Gewebeanoxie durch Störung der Mikrozirkulation. Bei mikroskopischen Untersuchungen zeigen sich bei der Kryochirurgie ein Ödem, kapilläre Schäden, Blutungen und Mikrothromben. Nach mehreren Stunden kommt es zu Nekrosen von Blutgefäßen und Thrombosierung von Endarterien.
Bei den Kryotechniken unterscheidet man zwischen Kontaktverfahren, Sprühtechniken sowie intraläsionaler Kryochirurgie. Die Kryochirurgie bietet sich bei aktinischen Keratosen sowie auch beim Morbus Bowen an. Weiters können Keratoakanthome sowie aktinische Cheilitiden und Leukoplakien gut behandelt werden.

Elektrochirurgie

Bei der Elektrochirurgie kommt es zu einer Gewebszerstörung durch Koagulation sowie auch Hämostase. Das Verfahren kann vor allem bei Entfernung von Fibromen angewandt werden. Die Vorteile liegen in einer leichten Handhabung, in einer guten Hämostase sowie auch einer Zeitersparnis. Nachteilig können eine thermische Wundrandschädigung sowie auch eine eventuell lange Wundheilungsdauer genannt werden.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie kann als alternatives Verfahren bei mittelgroßen Tumoren im Gesichtsbereich (aktinische Keratosen, Morbus Bowen, Lentigo maligna) verwendet werden. Es sind hier hauptsächlich Röntgenweichstrahlen zu nennen, die bei Patienten über 60 Jahren angewandt werden können.

Laser

Als wichtige Therapiealternative bei benignen und auch prämalignen Hautveränderungen hat sich in den letzten Jahren der Laser etabliert. Bei diesem Verfahren werden stimulierte Emissionen elektromagnetischer Strahlen mit unterschiedlichen Eindringtiefen bei unterschiedlichen Wellenlängen eingesetzt. Als relevante Laser sind hier der KTP-Laser, der Rubin-Laser sowie auch der Erbium:YAG-Laser zu nennen. Zur Vaporisation epithelialer Läsionen kann auch der CO2-Laser eingesetzt werden.
Als gute Indikationen des Lasers bieten sich bei den benignen Läsionen Neurofibrome, Trichoepitheliome, Syringome, Xanthelasmen sowie auch seborrhoische Keratosen an (Abb. 1). Bei der Laserbehandlung kommt es häufig zu Hyper- oder Hypopigmentierung, vor allem bei Bräunung oder Entzündungen. Weiters ist manchmal eine Narbenbildung zu sehen.
Bei großflächigen aktinischen Veränderungen am Capillitium kann oft ein CO₂-Flächenlaser mit gutem Erfolg eingesetzt werden.

Photodynamische Therapie

Die photodynamische Therapie (PDT) stellt eine innovative und auch neue Behandlungsform da, wobei das Wort „photodynamisch“ schon erstmals 1904 von Tappeiner verwendet wurde. Es zeigt sich hier ein durch eine Photosensibilisierung induzierter zytotoxischer Prozess. Als PDT-Sensibilisatoren wirken 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) sowie auch MAL. Vor allem aktinische Keratosen bei ausgedehnter flächiger Verteilung an exponierten Lokalisationen wie Helix, Nase und auch Capillitium (Abb. 2 und 3) sowie der Morbus Bowen und gewisse Basaliomarten zeigen eine gute Ansprechrate auf die photodynamische Therapie.

Anwendung der PDT: Vorerst wird die Läsion präpariert, indem die Krusten und Schuppen mittels Curettage entfernt werden (bessere Penetration des Wirkstoffes). Anschließend wird die lichtsensibilisierende Creme dick aufgetragen. Die Medikamenteneinwirkungszeit soll unter Okklusion mittels Folie bei MAL (Metvix^®) 3 Stunden und bei ALA 4 bis 6 Stunden betragen. Wichtig ist der Schutz vor Sonnenlicht, damit keine verfrühte Aktivierung des phototoxischen Prozesses entsteht. Anschließend erfolgt die Belichtung mit entsprechender Lichtquelle. Ganz wichtig sind eine entsprechende Kühlung sowie auch eine Schutzbrille für Patient und Personal. Die meisten Patienten klagen über akute lokale Schmerzen, vor allem an der Kopfhaut und im Gesicht, als Ausdruck eines photodynamischen Prozesses. Es ist daher eine ausreichende Analgesie nötig (z. B. Paracetamol, Tramadol sowie eventuell auch Narkose). Während der Behandlung ist eine Kühlung erforderlich.

Subakut kommt es zu einer ödematösen Rötung über Tage, zu einer Schwellung, zu Nässen sowie auch Krustenbildung. Längerfristig sind Hyper- oder Hypopigmentie
rungen möglich.

Topische Therapie

Als neuere Therapiealternative hat sich in den letzten Jahren die topische Therapie durchgesetzt. Hierbei sind vor allem Imiquimod (Aldara^®) sowie 3%iges Diclofenac-Natrium-Gel (Solaraze^®) zu nennen. Es werden auch noch 5-FU sowie lokale Retinoide eingesetzt. Imiquimod ist ein Immunmodulator und steigert die zelluläre Immunität. Neben Juckreiz und Schmerzen berichten Patienten auch oft über Brennen sowie Erosionen und Krustenbildung. Imiquimod hat sich bei der Behandlung von oberflächlichen Basalzellkarzinomen sowie auch aktinischen Keratosen bewährt.
Diclofenac-Natrium-Gel 3 % wirkt durch die Hemmung der Zyklooxygenase, induziert eine Apoptose und hemmt die Zellproliferation. Weiters wird die Immunantwort stimuliert und die Angiogenese gehemmt. Hyaluronsäure wirkt hier als Trägerstoff und führt zu einer Aufweichung der Hornschicht, zu einer Erhöhung der Penetration der Wirksubstanz und zu einer lang anhaltenden Wirkung von Dic­lofenac. Solaraze® führt nach Applikation oftmals zu lokalen Hautreaktionen wie Rötung und Juckreiz. Es ist zur Behandlung aktinischer Keratosen zugelassen.