Chirurgie maligner Hauttumoren 


Wenngleich die Industrie intensiv an der Entwicklung effektiver Lokal- und Systemtherapien zur Behandlung maligner Hautumoren arbeitet, ist derzeit immer noch die radikale chirurgische Entfernung erste Therapieoption. Eine ausgezeichnete Kosten-Nutzen-Relation verbunden mit der histologischen Bestätigung der Entfernung im Gesunden und einer überschaubaren Heilungsdauer sichern der Dermatochirurgie ihre Vorrangstellung in der Therapie maligner Hauttumoren. Oberstes Ziel ist die Resektion im Gesunden bei Erhalt der Organfunktion verbunden mit dem bestmöglichen ästhetischen Ergebnis.

Aufklärung und Operationsstrategie

Das Aufklärungsgespräch, das obligatorisch vor dem chirurgischen Eingriff durchgeführt wird, muss den Patienten in anschaulicher Weise auf die geplante Operation und das zu erwartende postoperative Ergebnis vorbereiten, auf mögliche Komplikationen und postoperative Verhaltensregeln muss hingewiesen werden. Da maligne Tumoren meist ältere Personen betreffen, kann es sinnvoll und für den Patienten hilfreich sein, Begleitpersonen zum Aufklärungsgespräch hinzuzuziehen.
Die operative Strategie muss bereits vor dem Eingriff feststehen. Sie wird wesentlich durch die Flächen- und Tiefenausdehnung des Tumors bestimmt. Oft ist die Palpation zur Einschätzung der Tiefenausdehnung ausreichend; besteht jedoch der Verdacht auf Mitbeteiligung tiefer Weichteile, Knorpel oder knöcherner Strukturen, müssen präoperativ bildgebende Verfahren ausgeschöpft werden. Bestätigt sich der Verdacht auf Tumorinvasion tiefer Strukturen, beispielsweise den strukturgebenden Knochen, kann es sinnvoll sein, andere Fachdisziplinen zur geplanten Operation beizuziehen.
Auch die laterale Ausdehnung des Tumors muss präoperativ adäquat eingeschätzt werden. In Einzelfällen kann es hilfreich sein, ein Tumor-Mapping durchzuführen. Dabei werden multiple Stanzbiopsien aus den suspizierten Randbereichen des Tumors entnommen und histologisch untersucht. Die Palpation der dem malignen Tumor zugeordneten Lymphknotenstation muss grundsätzlich Teil jeder Erstuntersuchung sein. Ist der Tastbefund suspekt, sollte das Staging vorgezogen und die klinische Untersuchung durch einen Ultraschall oder eine Magnetresonanzuntersuchung ergänzt werden.
Bei Tumoren unklarer Dignität, die auf Grund ihrer Ausdehnung einen komplexen Wundverschluss erwarten lassen, sollte präoperativ durch inzisionale Biopsie die Diagnose histologisch gestellt werden. Ist ein primärer Wundverschluss möglich, sollte die Biopsie exzisional erfolgen.

Melanom

Bei Verdacht auf eine maligne Pigmentläsion erfolgt die Biopsie – wann immer möglich – exzisional mit geringem Sicherheitsabstand zur Feststellung des Breslow-Index. Entsprechend der histologischen Tiefenausdehnung erfolgt eine Nachresektion des Primums mit 1 cm (Tumordicke 2 mm) Sicherheitsabstand. Bei einer Lentigo maligna und akralen Melanomen kann der Sicherheitsabstand kleiner gehalten werden, wenn eine mikrographisch kontrollierte Chirurgie angewandt wird. Ab einer Tumordicke von 1 mm wird nach entsprechender Markierung mit Radioisotopen eine gezielte Biopsie des Wächterlymphknotens durchgeführt, im Allgemeinen gemeinsam mit der Tumornachresektion. Zeigt die histologische Untersuchung Mikrometastasen im Lymphknoten, muss eine chirurgische Ausräumung der gesamten Lymphknotenstation erfolgen.

Non-Melanoma Skin Cancer

Die nichtmelanozytären Hauttumoren stellen den größten Anteil behandlungsbedürftiger Karzinome dar. Die richtige Einschätzung der Tumorgrenzen kann in Abhängigkeit von der individuellen Wachstumsform des Tumors bzw. dem histologischen Typ schwierig sein. Ist der Tumor schlecht abgrenzbar, sollte die chirurgische Entfernung mikrografisch kontrolliert erfolgen. Unter diesem Begriff subsumiert man die histologische Radikalitätskontrolle am Gefrierschnitt oder am mit Hämatoxylin-Eosin (HE) gefärbten Präparat. Für HE-Präparate wird die Treffsicherheit höher eingeschätzt.
Entschließt man sich, die HE-Färbung abzuwarten, muss der operative Eingriff als zweizeitige Operation geplant werden. In der ersten Sitzung wird der Tumor entfernt, nach bestätigter R0-Resektion der Defekt in einer weiteren Sitzung verschlossen. Die mikrographisch kontrollierte Chirurgie sollte immer dann eingesetzt werden, wenn der Sicherheitsabstand möglichst klein gehalten werden soll, ohne das Ziel der radikalen Resektion zu gefährden: zentrofazial und periaurikulär, weiters bei Basaliomen und Plattenepithelkarzinomen mit infiltrativem Wachstumsmuster oder perineuraler Ausbreitung, bei desmoplastischen Plattenepithelkarzinomen sowie bei Rezidivtumoren.
Beim Merkelzellkarzinom fordern die geltenden Leitlinien die Resektion mit einem 3 cm breiten Sicherheitsabstand. Im Gesichtsbereich kann dieser Sicherheitsabstand praktisch nie erfüllt werden. Eine Unterschreitung des geforderten Sicherheitsabstandes kann erfolgen, wenn die Resektion mikrographisch kontrolliert durchgeführt wird. Auch Dermatofibrosarkome mit oft subklinischen Ausläufern müssen histologisch kontrolliert entfernt werden.
Mit immunhistochemischen Färbungen können nicht nur Übergangsformen von Plattenepithelkarzinomen zu Basaliomen klassifiziert werden, auch eine Abgrenzung gegen verschiedene Adnextumoren ist möglich. Beim Merkelzellkarzinom und Dermatofibrosarkom kann die Radikalität der Tumorentfernung mit Hilfe der Immunhistochemie abgesichert werden.
Während diese High-End-Chirurgie an Universitätskrankenhäusern Standard ist, muss uns bewusst sein, dass eine Vielzahl von Hauttumoren im niedergelassenen Bereich entfernt wird, wo die mikrographisch kontrollierte Chirurgie nicht möglich ist.

Tumorchirurgie im niedergelassenen Bereich

Welche grundsätzlichen Verhaltensregeln sollen eingehalten werden, und wie muss der Sicherheitsabstand bemessen werden? Eindringlich soll hier auf die Bedeutung der Fadenmarkierung des OP-Präparates hingewiesen werden, da nur die Orientierung am Histopräparat ein zielgerechtes Nachschneiden ermöglicht, wenn der Tumor in der ersten Sitzung nicht in sano entfernt wurde.
Systematische Untersuchungen zur adäquaten Bemessung des Sicherheitsabstandes bei der Entfernung von Basaliomen haben gezeigt, dass zumindest 3 mm klinisch gesunden Gewebes mitreseziert werden sollten. Wird der Abstand von 3 mm eingehalten, kann mit einer R0-Resektion in 85 + 12 % gerechnet werden.
Somit ist bei Verzicht auf die mikrographische Chirurgie immer mit einer gewissen Drop-out-Rate zu rechnen. Die praktische Erfahrung und Ergebnisse großer Metaanalysen zeigen, dass eine histologisch inkomplette Resektion eines Basalioms in nur einem Drittel der Fälle zu einem Rezidivtumor führt. Es wäre vorstellbar, dass im Zuge der Wundheilung Tumorreste abgebaut werden.
Die Strategie des Abwartens verbunden mit engmaschigen klinischen Nachkontrollen kann bei Rumpfhautbasaliomen, nodulären Basaliomen < 1 cm im Durchmesser und bei Lokalisation im Rumpf- und Extremitätenbereich erwogen werden. Sollte die Resektion basal nicht im Gesunden geführt sein, ist eine frühzeitige Nachexzision empfehlenswert, da in diesen Fällen die klinische Nachkontrolle zur Beurteilung des Frührezidivs ungeeignet ist. Inkomplett resezierte Plattenepithelkarzinome müssen auf Grund ihres biologisch aggressiveren Verhaltens nachgeschnitten werden. Das gilt im Besonderen für immunsupprimierte Patienten.

Defektverschluss nach Tumorentfernung

Der Wundverschluss nach Tumorentfernung sollte nach funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten erfolgen. Vor allem im Gesichtsbereich hilft uns das Wissen um die Spannungslinien der Haut und die ästhetischen Einheiten bei der Planung des Defektverschlusses. Gelingt es, durch entsprechende Schnittführung die unvermeidbaren Narben in den von der Natur vorgegebenen Konturen zu verstecken, sind gute ästhetische Ergebnisse vorprogrammiert. Defektdeckungen durch Nahlappenplastiken sind den freien Transplantaten grundsätzlich vorzuziehen. In selektierten Fällen kann auch die Heilung durch Ausgranulieren befriedigende ästhetische Ergebnisse erzielen.