Laserbehandlung von Narben

In anderen Kulturen gelten Narben als Körperschmuck, als Ausdruck von Mut und Unerschrockenheit oder zeugen durch unterschiedliche Schnittmuster von einer bestimmten Stammeszugehörigkeit.
In der westlichen Welt werden Narben im Allgemeinen als unschön angesehen und können zu psychischer wie auch körperlicher Beeinträchtigung führen. Ob es sich um Aknenarben, Narben nach Unfällen, Verbrennungen oder Operationen handelt – sie befinden sich nicht selten an sichtbaren Stellen des Körpers und es entsteht der Wunsch, die Optik dieser Narben zu verbessern.

Pathogenese

Nach Zerstörung des kollagenen Netzwerks des Stratum reticulare ist eine Restitutio ad integrum nicht mehr möglich. Es kommt zur Wundheilung, ein komplexer Prozess, der den Ersatz des zu Grunde gegangenen Gewebes zum Ziel hat. Der Endzustand der Wundheilung ist eine Narbe, wobei das ursprünglich komplex verflochtene Kollagen durch parallele Bündel ersetzt wird. Diesem Narbengewebe mangelt es daher an Dehnbarkeit und mechanischer Belastbarkeit im Vergleich zum ursprünglichen Gewebe. Es kommt weiters zum Verlust der Hautanhangsgebilde wie Talg- oder Schweißdrüsen. Narbengewebe kann hypertroph oder atroph sein.
Sobald einmal eine Narbe entstanden ist, kann diese nicht mehr komplett entfernt werden. Die Optik von Narben kann jedoch mit verschiedenen Techniken, u.a. auch mittels Laser, verbessert werden.

Möglichkeiten der Narbenbehandlung mit Laser

Mit unterschiedlichen Lasertypen kann man Narben abflachen, pigmentierte Narben aufhellen und auch auf erythematöse Narben Einfluss nehmen. Bestimmte Bestandteile des Narbengewebes werden somit gezielt zerstört. Durch die hohe Präzision des Lasers ist ein exaktes Arbeiten möglich, wodurch das an die Narbe angrenzende Gewebe maximal geschont wird.
Im Normalfall ist eine Narbenkorrektur mittels Laser ambulant möglich. Die Behandlung selbst ist je nach Intensität individuell unterschiedlich schmerzhaft und fühlt sich wie kleine Nadelstiche auf der Haut an. Etwaige Schmerzen werden dabei mit lokal anästhesierenden Cremen und/oder Kühlungssystemen gemildert. Meist sind mehrere Sitzungen nötig. UV-Exposition muss mindestens 2 Wochen vor und etwa 8 Wochen nach der Laserbehandlung vermieden werden, um Nebenwirkungen möglichst hintanzuhalten.

Ablative Laser

Diese Laser tragen, wie ihr Name vermuten lässt, Gewebe ab und haben sich in den letzten Jahren in der Dermatologie zur Therapie unterschiedlicher Hauterscheinungen, vor allem beim „Skin Resurfacing“, etabliert. Auch bei Aknenarben kann diese Behandlungsform mit guten Ergebnissen eingesetzt werden.

Erbium:YAG- und CO₂-Laser

Bei oberflächlichen, varioliformen Akne – narben erzielt man mit einem Erbium: YAGLaser (2.940 nm) alleine gute Erfolge. Bei tieferen Narben ist die Anwendung eines CO₂-Lasers (10.600 nm) oder eine Kombination von Lasersystemen erforderlich. Zur Behandlung wurmstichartiger Narben sind Erbium:YAG- oder CO2-Laser nicht geeignet.
Für ein optimales Ergebnis sind fallweise auch mehrere Sitzungen notwendig, wobei eine Verbesserung der Aknenarben um etwa 80 % erreicht werden kann. Diese Verbesserung ist bereits unmittelbar nach dem Eingriff sichtbar und nimmt im Laufe mehrerer Monate weiter zu.

Der Erbium:YAG-Laser ist aufgrund seiner kurzen Impulsdauer, geringeren Eindringtiefe und der daraus resultierenden geringeren thermischen Schädigung des umliegenden Gewebes weniger aggressiv im Vergleich zum CO2-Laser. Hingegen gewährleistet der CO2-Laser ein überschaubares Arbeiten durch Koagulation der Blutgefäße bei tieferen Ablationen.

In Halbseitenstudien zeigt der Erbium: YAG-Laser annähernd gute Ergebnisse wie der CO₂-Laser, jedoch bei deutlich kürzerer Abheilungszeit und geringerer Komplikationsrate wie der Persistenz von Erythemen.

Fraktionierte Photothermolyse

Ein seit einigen Jahren eingesetztes, neues Therapiekonzept, das den ablativen Verfahren Konkurrenz macht, ist die fraktionierte Photothermolyse. Mit diesem Lasersystem wird die Epidermis nicht flächenhaft abgetragen, sondern es werden Hunderte mikroskopisch kleine photothermische Läsionen von der Epidermis bis in die Dermis gesetzt. Dadurch wird eine Abtragung der Epidermis und Dermis in einem winzigen Areal bei Schonung der umliegenden Haut möglich. Diese säulenartigen Gewebeschäden führen im Rahmen der Wundheilung zu einer Stimulation der Kollagenbildung, die über den Ausgleich des Gewebedefekts hinausgeht.
Ausmaß und Tiefe des photothermischen Defekts können über wählbare Parameter wie Spotdichte und Energie variiert werden, wodurch die Intensität der Behandlung angepasst werden kann. Unerwünschte Nebenwirkungen wie postinflammatorische Hypopigmentierungen und Narbenbildungen, wie sie bei ablativen Lasertherapien häufiger vorkommen können, sind deutlich seltener. Die Ausfallzeit nach einer Behandlung mit einer fraktionierten Lasermethode ist gegenüber den traditionellen Verfahren des ablativen Resurfacings signifikant verkürzt und die kosmetischen Ergebnisse liegen im Bereich der ablativen Verfahren.
Mittlerweile wird der fraktionierte CO2-Laser auch mit gutem Erfolg bei hypertrophen Narben und Keloiden eingesetzt. Allerdings sind deutlich mehr Behandlungen in monatlichen Abständen erforderlich. Eine Kombination mit Silikongelen kann den Erfolg der Behandlung noch verbessern.

Zu beachten: Bei der Lasertherapie von Aknenarben ist darauf zu achten, dass keine entzündlichen Akneeffloreszenzen mehr vorhanden sind. Eine zuvor durchgeführte systemische Isotretinoin-Therapie sollte etwa ein Jahr zurückliegen, um Wundheilungsstörungen zu verhindern. Bei der Behandlung von Verbrennungsnarben kann bei zu tiefer Ablation eine zusätzliche hypertrophe Narbenbildung induziert werden.
Auch bei den Hauttypen IV–VI (Fitzpatrick) ist bei ablativen Verfahren die Rate von Nebenwirkungen wie postinflammatorische Hyperpigmentierung und Schmerzen erhöht.

Nicht-ablative Laser

Nicht-ablative Laser sind zur Therapie varioliformer und atropher Narben bei allen Hauttypen geeignet, jedoch sind zahlreiche Sitzungen erforderlich und das kosmetische Ergebnis ist schwer abschätzbar. Je nach Indikation können nicht-ablative Laser mit anderen Verfahren wie Mikrodermabrasion oder ablativen Lasern kombiniert werden.

Bei oberflächlichen, atrophen Aknenarben kann der Einsatz des nicht-ablativen, fraktionierten Er:Glass-Lasers (1.550 nm) erwogen werden. Die Vorteile dieses Lasersystems bestehen in einer Schonung der Epidermis und damit kurzen Ausfallzeit mit lediglich passageren Erythemen und Ödemen. Weder Pigmentstörungen noch Ulzerationen mit Narbenbildungen wurden beobachtet.
Die Wirksamkeit des Farbstofflasers (585 nm und 595 nm) bei erythematösen und auch hypertrophen Narben, vor allem bei Aknenarben, wird in Halbseitenstudien des Gesichts belegt, wobei sich signifikante Unterschiede gegenüber der unbehandelten Gesichtshälfte zeigen. Auch bei Verbrennungsnarben können gute Ergebnisse bezüglich Erythem, Narbendicke und Juckreiz erzielt werden.

Der Neodymium:YAG-Laser (1.064 nm und 1.320 nm) erreicht bei atrophen Aknenarben eine hohe Patientenzufriedenheit.

Eine Vergleichsstudie zur Wirksamkeit bei atrophen Aknenarben im Gesicht bescheinigt dem Diodenlaser (1.450 nm) wie auch dem Neodymium:YAG-Laser (1.320 nm) bei der Mehrzahl der Patienten eine leichte bis mäßige Befundbesserung.

Intense Pulsed Light (IPL)-Technologie

Als Alternative zum Farbstofflaser ist auch die Blitzlampe zur Therapie erythematöser Narben geeignet. In über 50 % der Fälle wird von Patienten mit hypertrophen Narben und Keloiden unterschiedlicher Ätiologie die Besserung als gut oder exzellent beurteilt. Bei über 90 % der Patienten wurde ein positiver Effekt hinsichtlich Dicke, Erythem und Härte der Narben erreicht. Es sind allerdings im Durchschnitt 8–10 Behandlungen notwendig, um ein anhaltend positives Ergebnis zu erzielen.

Pigmentierte Narben

Pigmentierte Narben und traumatische Tätowierungen lassen sich ebenfalls mithilfe von Lasern erfolgreich aufhellen oder entfernen. Dafür wird entweder ein Q-switched Rubin-Laser oder ein Qswitched Neodym-dotierter Yttrium- Aluminium-Granat-Laser (QS Nd:YAGLaser) eingesetzt. Die Laserenergie wird selektiv durch Pigment absorbiert, das durch kurze Lichtimpulse in kleinste Partikel zerlegt wird und somit abgebaut werden kann (selektive Photothermolyse). Zur vollständigen Aufhellung sind je nach Art und Größe häufig mehrere Sitzungen im Abstand von einigen Wochen erforderlich.

Conclusio

Der Erfolg einer Lasertherapie bei Narben ist nicht immer leicht abschätzbar und kann sich auch erst nach Monaten zeigen. Ablative Laser sind zumeist effizienter in der Behandlung von Narben, allerdings muss eine erhöhte Rate von Neben wirkungen berücksichtigt werden. Oft ist eine Kombination mehrerer Lasertypen oder auch eine Kombination mit anderen Behandlungsmethoden zielführend.