Plaque-Psoriasis: 
Methotrexat vs. Fumarsäureester unter Alltagsbedingungen


Therapeutisch sind bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis systemische Behandlungsverfahren indiziert. Zu den klassischen systemischen Psoriasis-Therapien zählen unter anderem die Behandlung mit Fumarsäureester (FAE) und die Behandlung mit Methotrexat (MTX).

Registerauswertung: Vergleich unter Alltagsbedingungen

Um die Wirksamkeit beider Therapien unter Alltagsbedingungen zu vergleichen, führten wir an unserer Abteilung eine retrospektive Auswertung des Therapieansprechens von FAE vs. MTX durch. Die Daten dafür wurden aus dem Psoriasis Registry Austria (PsoRA) extrahiert.

Das Ansprechen der Psoriasis auf die Therapie mit MTX gegenüber FAE wurde der kalkulierten Reduktion nach PASI Score (PRS) zu definierten Zeitpunkten (3, 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn) verglichen. Der PRS errechnet sich aus dem Mittelwert der bei den Patienten erzielten unterschiedlichen PASI-Reduktionsklassen (1–5; 1 für komplette Remission (CR), 2 für die Reduktion des PASI um mindestens 90 % (PASI 90), 3 für 75 % (PASI 75), 4 für 50 % (PASI 50) und 5 für < 50 % (PASI < 50).

Behandlungsschema. Von den 272 in die Analyse eingeschlossenen Patienten erhielten 72 eine Therapie mit MTX und 200 mit FAE. Die Patienten in der MTX-Gruppe bekamen MTX entweder oral (n = 24) oder subkutan (n = 48) verabreicht. Die mediane Anfangsdosis betrug 10 mg einmal pro Woche, danach wurde kontinuierlich auf eine maximale mediane Dosis von 20 mg einmal pro Woche gesteigert. Da die Form der Verabreichung von MTX (subkutan gegenüber per os) statistisch gesehen keinen signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit zeigte, fassten wir beide Verabreichungsformen für die Auswertung zusammen. Die Patienten mit der FAE-Behandlung erhielten nach einheitlichem Schema und nach individueller Verträglichkeit eine Dosis beginnend mit 30 mg täglich mit kontinuierlicher Steigerung auf maximal 720 mg täglich in Woche 9.


Therapiedauer. Dreißig von 72 (41,7 %) Patienten in der MTX-Gruppe und 85 von 200 (42,5 %) in der FAE-Gruppe erhielten die Therapie kürzer als 3 Monate. Die Gründe dafür waren zumeist Nebenwirkungen (26,3 % vs. 30,5 %) oder mangelnde Wirksamkeit (9,7 % vs. 7,5 %). Diese Patienten wurden in die Auswertung primär nicht direkt einbezogen, sondern in einer Intention-to-treat (ITT)-Worst-Case-Szenario-Analyse als Therapieversager (d. h. PASI <50) gewertet.


Ergebnisse

Die Behandlungsergebnisse von MTX und FAE unterschieden sich zu keinem Therapiezeitpunkt (3, 6, 12 Monate) signifikant. Der mittlere PRS für die Behandlung mit MTX vs. FAE betrug nach 3 Monaten 3,68 vs. 3,66 (p = 0,54; Wilcoxon Test); nach 6 Monaten 3,29 vs. 3,20 (p = 0,75) und nach 12 Monaten 2,50 vs. 2,88 (p = 0,27). Dabei beobachteten wir für beide Behandlungen eine signifikante Verbesserung des PRS zwischen 3 und 6 Monaten (um 10,6 % bzw. 12,6 %; p = 0,00005), nicht jedoch zwischen 6 und 12 Monaten. Die Intention-to-treat-(ITT)-Worst-Case-Szenario-Analyse ergab eine PASI75-Rate von 24 % für MTX und eine solche von 27 % für FAE zum Zeitpunkt 3 Monate (Tab. 1).
Eine Subgruppen-Analyse bei 35 Patienten, die als Therapieversager gewertet wurden, zeigte bei 21 von 32 FAE-Therapieversagern, die eine Folgetherapie mit MTX erhielten, ein deutlich besseres Ansprechen auf die letztere Therapie (p < 0,0001; gepaarter Wilcoxon-Test).

Zusammenfassung

Unter Alltagsbedingungen scheint die Wirksamkeit von FAE der von MTX gleichzusetzen zu sein. Obgleich ein relativ hoher Prozentsatz an Patienten bei beiden Therapien frühzeitig die Behandlung abbrach, konnten wir bei den Patienten, die über lange Zeit behandelt wurden, sehr zufrieden stellende Ergebnisse (mit den besten PRS-Werten nach 6 Monaten) beobachten.