Verschiedene Auslöser, ein Resultat: Urtikaria – akut und chronisch

Unter dem Begriff Urtikaria versteht man grundsätzlich das Auftreten von Quaddeln auf der Haut. Diese sind Ausdruck einer Ödembildung in der papillären Dermis infolge einer Erhöhung der Gefäßpermeabilität und einer Gefäßerweiterung. Bei analogen Schwellungen in der tiefen Dermis beziehungsweise Subkutis und Submukosa spricht man von einem Angioödem, das sich insbesondere an Arealen mit lockerem Bindegewebe wie Lidern, Lippen, Larynx oder Genitalbereich äußern kann.

Freisetzung von Histamin

Die Auslöser und Ursachen einer Urtikaria münden sämtlich in der Freisetzung von verschiedenen Mediatoren, insbesondere von Histamin. Histamin wird in erster Linie von Mastzellen produziert. Es ist dort in Granula gespeichert und kann innerhalb von Sekunden freigesetzt werden. Umgekehrt ist die Rückbildung der Quaddeln auf eine Erschöpfung dieser Histamindepots zurückzuführen. Freigesetztes Histamin wird sehr rasch durch die Diaminooxidase abgebaut. Die Halbwertszeit von freiem Histamin beträgt daher lediglich 2 bis 3 Minuten.
Für die Differenzialdiagnose anderer Erkrankungen (zum Beispiel urtikarielle Vaskulitis) ist die Flüchtigkeit der Quaddeln ein entscheidendes Kriterium: Es kommt innerhalb weniger Stunden, maximal eines Tages, zur Rückbildung der Hautveränderungen, gleichzeitig können an anderen Körperstellen neue Läsionen entstehen.
Subjektiv ist die Urtikaria meist von heftigem Juckreiz oder auch Brennen begleitet. Da Kratzen diese Symptome eher verschlechtert, bevorzugen die Patienten ein Reiben der Haut; Kratzspuren fehlen daher!

Mögliche Auslöser einer akuten Urtikaria

Von einer akuten Urtikaria spricht man etwas willkürlich bei einer Bestandsdauer von unter 6 Wochen. In der großen Mehrzahl der Fälle beträgt sie allerdings nur einige Tage. Wichtige Auslöser einer akuten Urtikaria sind:

• Auftreten im Rahmen einer allergischen Reaktion beispielsweise nach Stichen durch Wespen oder Bienen, bei einer Penicillin-Allergie oder einer Nahrungsmittel-Allergie. In diesem Fall liegt ein IgE-mediiertes Geschehen vor. Bei einem sensibilisierten Patienten werden bereits vorhandene allergenspezifische IgE-Antikörper, die auf der Oberfläche von Mastzellen gebunden sind, durch den neuerlichen Kontakt mit dem Allergen (beispielsweise dem Wespengift) miteinander quervernetzt, wodurch die Mastzelle zur Degranulation und Freisetzung von Histamin stimuliert wird. Da die zentralen Wirkungen von Histamin in Vasodilatation und Gefäßpermeabilitätserhöhung bestehen, kann es in weiterer Folge zu Bronchospasmus, Blutdruckabfall, Erbrechen und Diarrhö und im Extremfall zum anaphylaktischen Schock kommen.
• Verschiedene Medikamente (nicht­steroidale Antirheumatika, Opiate, Bronchosekretolytika, codeinhaltige Hustenmittel, Muskelrelaxanzien und Narkotika, jodhaltige Röntgenkontrastmittel) führen unspezifisch zu einer Histaminfreisetzung.
• Ähnliches gilt für Situationen, die mit Fieber, Schmerzen, körperlicher Anstrengung, psychischer Belastung und Infekten aller Art zusammen­hängen.
• Schließlich sind bestimmte ­Nahrungsmittel wie Alkohol, ­Hartkäse, Fertigprodukte (Glutamat!), geräucherte oder gepökelte Nahrungsmittel selbst ­histaminreich und erhöhen dadurch indirekt den Histaminspiegel im Blut. In verdorbenem Essen (Fisch!) bilden Bakterien Histamin und Toxine mit histaminerger Wirkung.

Der typische Patient mit einer akuten Urtikaria weist eine Kombination der genannten Faktoren auf: Ein grippaler Infekt wird mit Aspirin behandelt und im Fitnessstudio „herausgeschwitzt“. Das „Fass“ Körper füllt sich immer mehr mit Histamin und läuft irgendwann über. Klinisch kann man aber nicht unterscheiden, ob es sich tatsächlich um ein kumulatives Geschehen handelt oder nicht doch zum Beispiel eine generelle NSAR-Intoleranz vorliegt. Eine spätere Abklärung ist daher auch in diesen Fällen notwendig.
Falls der Verdacht auf ein spezifisch allergisches Geschehen besteht, wie zum Beispiel bei einer Reaktion nach einem Insektenstich oder Einnahme von Penicillin, muss diese selbstverständlich ebenfalls abgeklärt werden. Dafür empfiehlt sich ein Zeitfenster von wenigstens drei Wochen, damit sich eventuell vorhandene IgE-Antikörper wieder gebildet haben und nachgewiesen werden können.
Der Auslöser einer akuten Urtikaria ist also in vielen Fällen offensichtlich, und die Erkrankung ist selbstlimitiert. Die Behandlung besteht in der Therapie der Ursache (zum Beispiel Infekt) und der symptomatischen Therapie der Urtikaria (siehe unten).

Chronische Urtikaria

Bei einer Bestandsdauer einer Urtikaria (plus Angioödemen) von mehr als 6 Wochen spricht man von einer chronischen Form. Die Auslöser einer chronischen Urtikaria sind häufig nicht so offensichtlich wie bei akuten Verläufen. Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist eine gründliche Anamnese, bei der insbesondere folgende Faktoren abgefragt werden sollten:

• Bestandsdauer, Frequenz und Intensität der ­Hautveränderungen
• zeitliche oder örtliche Häufungen
• physikalische Faktoren wie Kälte, Druck (cave: häufig Latenz von bis zu 12 Stunden!), Wärme
• körperliche Anstrengung mit oder ohne vorhergegangene Nahrungsaufnahme
• Autoimmunerkrankungen (Schilddrüse!), ­Magenbeschwerden (Helicobacter)
• Verstärkung durch bestimmte ­Nahrungsmittel (Histamin)
• chronische Infektionsherde
• Art, Dauer und Wirksamkeit der ­bisherigen Therapie

Daran schließt sich eine körperliche Untersuchung an, bei der insbesondere auf Veränderungen einer Mastozytose zu achten ist und das Vorliegen eines Dermografismus überprüft wird. Bei Letzterem ist zu unterscheiden zwischen dem häufigen und subjektiv symptomlosen Befund eines urtikariellen Dermografismus und der symptomatischen Urticaria factitia, die ebenfalls nach Scherkräften auftritt, die auf die Haut einwirken, aber mit Juckreiz einhergeht. Durchuntersuchungen im Sinne eines ungezielten Screenings werden heute nicht mehr empfohlen, lediglich Blutbild, Differenzialblutbild (Eosinophilie?) und BSG oder CRP sowie Schilddrüsen-Autoantikörper und Tryptase (zum Ausschluss einer Mastozytose) können routinemäßig empfohlen werden.
Für die Diagnose physikalischer Urtikariaformen bedarf es normalerweise der Vorstellung an einem spezialisierten Zentrum.
In der überwiegenden Zahl der Patienten mit chronischer Urtikaria bleibt die Ursache der Erkrankung aber unklar, oder die genannten Faktoren bieten nur eine teilweise Erklärung. In diesen Fällen spricht man von einer chronischen spontanen Urtikaria (früher: chronische idiopathische Urtikaria).

Therapie der akuten Urtikaria

Wie bereits erwähnt, steht die Therapie der zugrundeliegenden Infektion, das Absetzen des auslösenden Medikamentes et cetera im Vordergrund. Symptomatisch kann eine orale Therapie mit nicht sedierenden Antihistaminika oder eine parenterale Behandlung (cave: Sedierung!) mit zum Beispiel Diphenhydramin 30 mg bis zu 3-mal 2 Ampullen täglich in einer Kurzinfusion oder Dimetindenmaleat 4 mg intravenös bis 2-mal täglich erfolgen. Bei Bedarf, insbesondere bei begleitenden Angioödemen, kann eine begleitende Behandlung mit einem oralen oder parenteralen Kortikosteroid über wenige Tage erfolgen.

Therapie der chronisch spontanen Urtikaria

Grundlage jeder Therapie einer chronischen spontanen Urtikaria sollte die Bestimmung der Erkrankungsaktivität in ihrem Verlauf sein. Dafür stehen heute mehrere sehr einfache Scores zur Verfügung. Beim Urtikaria-Aktivitätsscore (UAS) wird die Zahl der in 24 Stunden aufgetretenen Quaddeln mit dem Schweregrad des begleiteten Juckreizes kombiniert und in einen Score von 0 bis 3 umgerechnet.
Andere Fragebögen beziehen die Lebensqualität und die Kontrolle der Erkrankung durch die verschriebenen Medikamente mit ein.
Mittel der ersten Wahl sind Antihistaminika der 2. Generation (also nicht sedierend). Da randomisierte kontrollierte Studien mit hinreichender Fallzahl weitestgehend fehlen, kann eine seriöse Empfehlung für ein bestimmtes Präparat nicht gegeben werden. Zunächst wird das Präparat in der zugelassenen Tagesdosis (meist 1-mal täglich) verabreicht. Wurde nach zwei Wochen keine (weitgehende) Beschwerdefreiheit erzielt, empfiehlt sich eine Hochdosierung bis zum 4-Fachen der Tagesdosis. Eine derartige höhere Dosierung ist nicht offiziell zugelassen, wird aber einhellig in allen Leitlinien empfohlen. Wenn nach 2 bis 4 Wochen weiterhin Beschwerden bestehen, kann ein Wechsel des Präparates oder die Kombination mit einem zweiten nicht sedierenden Antihistaminikum erwogen werden. Führt auch diese Maßnahme nicht zum Erfolg, besteht die Indikation für die Gabe von Omalizu­mab (Xolair®). Es handelt sich dabei um einen IgE-Antikörper, der ursprünglich zur Behandlung von allergischem Asthma zugelassen wurde. Im Gegensatz zum Asthma erfolgt die Dosierung bei der chronischen Urtikaria nach einem fixen Schema von 300 mg (2 Ampullen) subkutan alle 4 Wochen. Laborkontrollen sind nicht erforderlich. Das Nebenwirkungsprofil von Omalizumab liegt in großen Studien auf Placeboniveau. Omalizumab ist neben Antihistaminika in Normaldosierung die einzige offiziell zugelassene Behandlungsform der chronischen spontanen Urtikaria. Omalizumab ist aber auch bei anderen Formen der chronischen Urtikaria hervorragend wirksam.
Insbesondere beim Vorliegen einer Bluteosinophilie kann die (zusätzliche) Gabe von Montelukast, einem Leukotrienantagonisten, sinnvoll sein. Allerdings ist die Datenlage hierbei widersprüchlich und qualitativ schlecht. Als weitere Option steht Cyclosporin A zur Verfügung.

Behandlung von Kindern

Das Auftreten einer chronischen Urtikaria bei Kindern ist selten. Die Therapieprinzipien sind dieselben wie bei Erwachsenen. Viele nicht sedierende H1-Antihistaminika sind bei Kleinkindern unter zwei Jahren offiziell nicht zugelassen. Aufgrund des Sicherheitsprofils sollten sie dennoch bevorzugt werden.

Therapie in der Schwangerschaft

Hier liegt eine ähnliche Zulassungssituation wie bei Kindern vor. Das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie (www.embryotox.de) weist eine umfangreiche positive Erfahrung über den Einsatz von Loratadin (und Cetirizin) in allen Phasen der Schwangerschaft aus. Daher sollten diese Präparate bevorzugt eingesetzt werden.