Aus Sicht des Diabetologen

Diabetes mellitus gilt in klinischen Studien als unabhängiger Risikofaktor für die Herzinsuffizienz, an der dementsprechend mehr als 10 % der Diabetespatienten leiden. Umgekehrt erhöht das Vorliegen einer chroni – schen Herzinsuffizienz die Diabetesinzidenz. Ein Anstieg des HbA1c um 1 % ist mit einem 8%igen Risikoanstieg für eine Herzinsuffizienz assoziiert. Weiters erhöht das Vorliegen eines Diabetes mellitus die Mortalität bei herzinsuffizienten Patienten. Gerade deshalb ist die Auswahl der optimalen, blutzuckersenkenden Therapie bei herzinsuffizienten Patienten besonders wichtig.

Glitazone

Aus der Gruppe an Medikamenten mit Insulinsensitivitäts- steigernder Wirkung sind die Glitazone klar kontraindiziert. Laut Indikationstext darf Pioglitazon bereits ab NYHA I nicht mehr verabreicht werden, nachdem zahlreiche große Studien ein signifikant erhöhtes Herzinsuffizienz-Risiko unter Glitazontherapie belegen konnten. So kam es beispielsweise im Rahmen der PROACTIVEStudie zu einer um 6 % erhöhten Hospitalisierungsrate aufgrund von Herzinsuffizienz.

Metformin

Metformin ist eine weitere Substanz, welche sich positiv auf die Insulinsensitivität auswirkt und wäre laut Indikationstext bei chronischer Herzinsuffizienz ebenfalls kontraindiziert. Generell gilt jede Erkrankung, welche zu einer Akkumulation von Laktat führen kann, als Kontraindikation. In den letzten Jahren hat sich allerdings gezeigt, dass die gefürchtete Komplikation der Laktatazidose meist hauptsäch lich durch prädisponierende Faktoren wie zum Beispiel eine chronische Niereninsuffizienz verursacht wird. Bodmer und Kollegen konnten zeigen, dass die Inzidenz der Laktatazidose unter Metformintherapie verglichen mit einer Sulfonylharnstofftherapie nicht gesteigert ist. Weiters kann mit Hilfe einer Metformintherapie eine signifikante Reduktion der Mortalität um bis zu 33 % erreicht werden. Aus heutiger Sicht wäre daher eine Therapie mit Metformin sogar eher zu empfehlen.

Sulfonylharnstoffe

Hinsichtlich der insulinotropen Substanzen ist eine Therapie mit den gängigen Sulfonylharnstoffen wie Glimepirid oder Gliclazid nicht mit einer erhöhten Mortalitätsrate bei herzinsuffizienten Patienten assoziiert. Vorsicht ist hingegen bei den älteren Vertretern dieser Medikamentenklasse geboten, da diese auch eine Wirkung auf die myokardialen ATP-abhängigen K-Kanäle haben und gerade bei koronarer Herzkrankheit negative Auswirkungen zeigen.

Inkretine

Für die Gruppe der Inkretine gibt es Hinweise auf mögliche positive Effekte bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz. Eindeutige Endpunktstudien fehlen allerdings zum heutigen Zeitpunkt noch.

Insulin

Der Beginn einer Insulintherapie ist meist nach einer bereits fortgeschrittenen Krankheitsdauer erforderlich. Gerade zu diesem Zeitpunkt leiden relativ viele Patienten bereits an Sekundärkomplikationen. Daher gestalten sich die statistischen Analysen in diesem Kollektiv schwierig. Dies spiegelt sich auch in der Heterogenität der Daten wider: Beispielsweise bewirkte eine Insulintherapie im Kollektiv der CHARM-Studie eine um 25 % erhöhte Mortalität. Allerdings konnte in dieser Studie kein direkter Vergleich mit einer Kontrollgruppe erfolgen. Zahlreiche weitere Studien konnten hingegen kein erhöhtes Mortalitätsrisiko darstellen. Eine eindeutige Aussage bezüglich der Auswirkungen einer Insulintherapie bei herzinsuffizienten Patienten kann somit vorerst nicht getroffen werden.

Acarbose

Für Acarbose, einen Hemmer der Disaccharidase, liegen heute hauptsächlich positive Studienergebnisse vor. Beispielsweise konnte im Rahmen der STOP-NIDDM-Studie eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse erzielt werden. Weiters konnten Kim und Kollegen belegen, dass Acarbose die Progression der chronischen Herzinsuffizienz positiv beeinflussen kann.

FAZIT: Generell sollte im Mittelpunkt der antidiabetischen Therapie auch beim herzinsuffizienten Patienten das Erreichen der angestrebten Blutglukosezielwerte mit Hilfe einer möglichst optimalen Substanz stehen. Aus heutiger Sicht fördern die Glitazone und möglicherweise eine Insulintherapie die raschere Progredienz der Herzinsuffizienz.