Aus Sicht des Kardiologen

Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz, bei denen gleichzeitig ein manifester Diabetes mellitus oder auch nur eine pathologische Glukosetoleranz vorliegt, haben eine deutlich schlechtere Prognose. Obwohl diese PatientInnengruppe sehr groß ist, gibt es relativ wenig evidenzbasierte Daten darüber, mit welchen Medikamenten die Stoffwechselerkrankung behandelt werden soll. Auch sind die anzustrebenden Behandlungsziele derzeit nicht ganz klar. War bis vor kurzem eine optimierte Blutzuckereinstellung im Sinne eines möglichst niedrigen HbA1c ein allseits akzeptiertes Ziel, zeigten rezente Studien ein schlechteres Outcome bei Erreichen sehr niedriger Werte, zumindest bei fortgeschrittener Krankheitsdauer. Auch die Sinnhaftigkeit der zurzeit vorherrschenden Orientierung an Surrogatparametern wie HbA1c wird derzeit hinterfragt, wodurch die Interpretation von Studien weiter erschwert ist.

Insulin

Obwohl durch die Heterogenität der vorliegenden Studien zu diesem Thema keine Metaanalysen möglich sind, spricht die Studienlage für eine erhöhte Mortalität von Patientinnen und Patienten, die mit Insulin therapiert werden. Dabei ist allerdings nicht klar, ob es sich um einen Effekt der Insulintherapie selbst handelt oder ob Betroffene, die mit Insulin behandelt werden, einen fortgeschritteneren Diabetes mellitus oder eine fortgeschrittene Herzerkrankung aufweisen.

Metformin

Publizierte Studien legen nahe, dass die Einnahme von Metformin bei Betroffenen von Herzinsuffizienz mit einer niedrigeren Mortalität und weniger Spitalsaufnahmen im Vergleich zu anderen Antidiabetika verbunden ist. Obwohl Metformin laut Fachinformation in Österreich im Gegensatz zu den USA nach wie vor (relativ) kontraindiziert ist, ist die Einnahme weit verbreitet. In Studien, inklusive einer großen Metaanalyse, wurden keine vermehrten Nebenwirkungen, insbesondere kein erhöhtes Risiko an Laktazidose im Vergleich zu anderen blutzuckersenkenden Therapien oder Placebo beschrieben.

Sulfonylharnstoffe und Sulfonylharnstoff-Analoga (Glinide)

Für die klassischen Sulfonlyharnstoffe sprechen die langjährige klinische Erfahrung und der Umstand, dass formell keine Einschränkungen bestehen. Schon seit den frühen siebziger Jahren ist allerdings das erhöhte kardiovaskuläre Risiko bei Sulfonylharnstoffen der ersten Generation bekannt. Spätere Studien zu unterschiedlichen Substanzen erbrachten teils widersprüchliche Ergebnisse. In einer sehr rezenten großen Registerstudie wurden mehrere Insulinsekretagoga und Metformin bei Patientinnen und Patienten mit und ohne durchgemachten Myokardinfarkt verglichen. Dabei wurde ein erhöhtes Mortalitäts- und kardiovaskuläres Risiko der meisten Substanzen mit Ausnahme von Metformin, Gliclazid und Repaglinid festgestellt. Die Bücher zu diesem wichtigen Thema sind sicherlich noch nicht geschlossen. Die wichtigste Botschaft der Untersuchung ist vorläufig, dass innerhalb dieser Medikamentengruppe klinisch wichtige Unterschiede hinsichtlich ihrer Sicherheit bestehen.

Glitazone (Thiazolidinone)

Obwohl diese Insulinsensitizer bei symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) seit ihrer Markteinführung kontraindiziert waren, wurde aufgrund der beschriebenen pleiotropen Effekte von dieser Substanzgruppe hinsichtlich des kardiovaskulären Systems viel Positives erwartet. Inzwischen wurde Rosiglitazonhältigen Präparaten von der EMA die Zulassung entzogen (Marktrücknahme aufgrund eines höheren kardiovaskulären Ereignisrisi – kos) und Glitazone sind bei Herzinsuffizienz in allen Stadien kontraindiziert.

Inkretin-basierte Therapien

Glucagone-like-Peptide-Analoga und Dipeptidylpeptidase- IV-Inhibitoren haben theoretisch günstige Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System im Allgemeinen und auf Herzinsuffizienz im Speziellen, welche unabhängig von der glukosesenkenden Wirkung zum Tragen kom – men sollen. Für diese nur in Kombination mit anderen antidiabetisch wirksamen Medikamenten zugelassenen Therapien fehlen Studien mit harten Endpunkten.

Arcabose

Der Alphaglukosidasehemmer Acarbose gilt als sicheres, wenn auch nebenwirkungsreiches Medikament. Daten über weniger kardiovaskuläre Ereignisse unter dieser Therapie sind unserer Meinung nach zu umstritten, um daraus klinische Konsequenzen ziehen zu können.