Bericht zur 5. ÖGGSM-Jahrestagung – „Sex matters“ in medizinischen Teildisziplinen

Nach Eröffnung der Veranstaltung durch die BMin für Frauen und öffentlichen Dienst, Gabriele Heinisch-Hosek, folgten Grußworte der Wiener Stadträtin für Gesundheit Mag.^a Sonja Wehsely und der früheren Gesundheitsministerin Dr.ⁱⁿ Andrea Kdolsky, Ehrenpräsidentin der ÖGGSM.

Gewalt und Migration

Es ist in der ÖGGSM Tradition geworden, jede Jahrestagung unter ein Schwerpunktthema zu stellen, das Bezug zu geschlechtsspezifischer Medizin hat, aber nicht aus dem medizinischen Bereich kommen muss. So stand die diesjährige Tagung unter dem Thema „Gewalt und Migration“. Die Schwerpunktsitzung wurde von Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Andrea Berzlanovich, Institut für Gerichtsmedizin der Medizinuniversität Wien (MUW), organisiert und geleitet. Für das Tagungsprogramm stellte sie folgende Stellungnahme zur Verfügung:

In Österreich leben Frauen aus rund 140 verschiedenen Staaten. Mehrheitlich handelt es sich dabei um EU-Bürgerinnen, die sich problemlos im europäischen Wirtschaftsraum auf der Suche nach attraktiven „Jobs“ bewegen können. Unser Augenmerk richtet sich jedoch auf die Anderen, die Schwachen, die mit begrenzten Visa, als Asylsuchende oder als Ehefrauen im Zuge der Familienzusammenführung ohne eigenen Aufenthaltsstatus eingereist sind. Da unsere Einwanderungs- bzw. Fremdengesetze in den letzten Jahren verschärft wurden, müssen Migrantinnen, die eine Niederlassungsbewilligung anstreben, nachweislich über ein relativ hohes Einkommen verfügen, um unbefristet bleiben zu können. Jedoch ist der Zugang zum Arbeitsmarkt keineswegs leicht, manchmal sogar unerreichbar; beruflich höher Qualifizierte wie Ärztinnen, Architektinnen, diplomierte Krankenschwestern, u. a. müssen oftmals in prekären Niedriglohnbereichen arbeiten. Asylwerberinnen ist es de facto verboten, beruflichen Tätigkeiten nachzugehen. Die strukturelle Benachteiligung von Nicht-Österreicherinnen zieht sich durch alle Lebensbereiche und spiegelt sich nicht nur in der niedrigeren Bildungsbeteiligung und Erwerbstätigkeit, sondern ebenso in der deutlich höheren Arbeitslosigkeit wider. Ein Resümee daraus ist, dass Frauen mit ausländischer Staatsbürgerschaft und Eingebürgerte mit Migrationshintergrund fast doppelt so oft armutsgefährdet sind wie Österreicherinnen.
Migrantinnen sind tagtäglich mit Abwertungen, Vorurteilen, rassistischen und sexistischen Äußerungen konfrontiert, die langfristig zu gesundheitlichen Belastungen führen können. Krankheitsauslösend sind gleichfalls Orientierungslosigkeit, Entwurzelung, Misstrauen und Verunsicherung.
Gewalt in der Familie bzw. im sozialen Umfeld tritt nicht selten in Verbindung mit Armut auf und kann gesundheitliche und letztlich auch verletzungsbedingte Folgen nach sich ziehen. Angst, Unsicherheit, Sprachbarrieren und Informationsdefizite über das österreichische Gesundheitssystem erschweren die notwendigen Schritte zu medizinischen und therapeutischen Behandlungen erheblich. Viele Migrantinnen sind durchaus bereit, über ihre Gewalt­erlebnisse sowie traumatischen Erfahrungen zu sprechen, sofern sie sich ernst genommen fühlen und Vertraulichkeit ohne Repressionen gewährleistet wird.

Als erste berichtete MEP Mag.^a Ulrike Lunacek von den Überlegungen aus dem Europaparlament, wie durch eine Gender-Sensibilisierung die Grundlage für ein Leben ohne Angst geschaffen werden kann. Tamar Citak, Interventionsstelle gegen Gewalt in der Familie/Wien, erläuterte die Möglichkeiten für Migrantinnen, sich gegen häusliche Gewalt zur Wehr zu setzen. Ein spezielles Thema beleuchtet Mag.^a Birgit Köchl, Klinik für Psychiatrie der MUW. Sie sprach über die genderspezifischen Aspekte bei der Implementierung von Therapien bei Opioidabhängigen in Afghanistan.

Den medizinischen Part der Tagung läutete Univ.-Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Marcela Hermann vom Department für Medizinische Biochemie der MUW ein. An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Vortragenden für die Unterstützung bei der Erstellung dieses Kongressberichtes bedanken. Die Kurz- bzw. Zusammenfassungen ihrer Vorträge sind kursiv gedruckt.

Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Marcela Hermann referierte über die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Grundlagenforschung (siehe Beitrag S. 10) In dieser Sitzung wurde auch der Preis für das beste Poster vergeben. Der Titel des prämierten Posters lautete: „Sex matters! Influence of sex and etiology on Endostatin serum levels in patients with chronic heart failure“ (siehe Beitrag S. 3).

Genderaspekte in der Urologie

Die urologische Sitzung stand unter der Patronanz der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie und wurde von Prim. Univ.-Doz. Dr. Eugen Plas eröffnet. Er schilderte die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei den sexuellen Dysfunktionen, erektile Dysfunktion (ED) versus Female Sexual Dysfunction (FSD). Plas kam zum Schluss, dass der alternde Mann eine höhere sexuelle Aktivität als die Frau hat, während Frauen häufiger als Männer über Libidomangel berichten. Das Alter ist der Prädiktor für sexuelle Aktivität, aber nicht für Libido. Wichtig für Frauen sind neben der Libido die eigene Sexualität und die Gesundheit des Partners, während Männer mit Sex ein höheres Selbstwertgefühl, die eigene Gesundheit und die aktive sexuelle Historie verbinden. Der größte Risikofaktor für eine sexuelle Dysfunktion der Frau in einer sonst stabilen heterosexuellen Beziehung ist die sexuelle Dysfunktion des Mannes.
Die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei der Harninkontinenz beleuchtete Prof. Dr. Stephan Madersbacher, Abteilung für Urologie und Andrologie, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Wien (siehe Beitrag S. 19).

Harnblasenkarzinom: Den Schluss in der urologischen Sitzung machte Dr. Harun Fajkovic, Landesklinikum St. Pölten, der die geschlechtsspezifischen Unterschiede beim Harnblasenkarzinom darstellte:
Männer haben ein 4- bis 4-mal höheres Risiko, an einem Harnblasenkarzinom zu erkranken, als Frauen. Allerdings präsentieren sich Frauen bei der Erstdiagnose später und mit einem höheren Tumorstadium und haben generell ein schlechteres Gesamtüberleben. Stationäre Aufenthaltsdauer, Überweisungen bei Hämaturie und Operationsergebnisse legen nahe, dass Frauen eine schlechtere Versorgung zuteil wird. Dies könnten abgesehen von Umweltfaktoren wie Tabakkonsum und Chemikalien, genetischen, anatomischen (Stichwort: vorsichtigere Elektroresektion bei dünnerer Blasenwand) und sozioökonomischen Faktoren Gründe für geschlechtsspezifische Unterschiede sein. Multidisziplinäre Studien könnten helfen, maßgeschneiderte, geschlechtsspezifische Therapien für Harnblasenkarzinompatienten zu entwickeln. Es wäre von äußerster Wichtigkeit, dass es zu einer vermehrten Zusammenarbeit zwischen Praxis, Klinik und Forschung kommt, um den Folgen von geschlechtsspezifischen Unterschieden bei der Behandlung des Harnblasenkarzinoms entgegenwirken zu können.

Genderaspekte in der Endokrinologie

Die folgende wissenschaftliche Sitzung behandelte die Genderaspekte in der Endokrinologie, insbesondere beim Diabetes mellitus. Die Lehrstuhlinhaberin für geschlechtsspezifische Medizin an der MUW, Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Alexandra Kautzky-Willer, referierte über das unterschiedliche Risiko für Mann und Frau beim Diabetes mellitus (siehe Beitrag S. 11).
Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Witta Monika Strobl referierte über die Effekte von Östrogen und Testosteron auf den Fettstoffwechsel bei der gegengeschlechtlichen Hormontherapie bei Trans­sexualität.

Genderaspekte in der Kardiologie

Akutes Koronarsyndrom: Die abschließende kardiologische Sitzung stand unter der Patronanz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft. Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz Weidinger, 2. Medizinische Abteilung der KA Rudolfstiftung, Wien, präsentierte die geschlechtsspezifischen Unterschiede beim akuten Koronarsyndrom: Rezente Studien zeichnen ein widersprüchliches Bild, wie Prof. Dr. Weidinger betonte. Der Kardiologe fokussierte seinen Vortrag auf drei Kernaspekte des akuten Koronargeschehens: Gibt es signifikante Unterschiede in der klinischen Präsentation der Angina pectoris zwischen Mann und Frau? Profitieren Frauen ähnlich wie Männer von frühinvasiven Strategien beim Nicht-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (NSTEMI)? Profitieren Frauen ähnlich wie Männer von der primären perkutanen Koronarintervention (P-PCI) bei ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI)?
Eine weit verbreitete Ansicht ist, dass Frauen die Angina pectoris weniger stark empfinden als Männer. Um diese Annahme zu überprüfen, wurden Patienten beiderlei Geschlechts rekrutiert, die aus nicht-akuten Ursachen eine PCI erhielten. Am Kathetertisch wurde der Ballon in situ für zwei Minuten aufgeblasen und die resultierende AP-Symptomatik dokumentiert. Interessanterweise ergab diese randomisierte Studie keine Unterschiede im Auftreten typischer ischämieinduzierter Symptome. Weidinger: „Sowohl populärwissenschaftliche Zeitungen als auch Patientenaufklärungsmaterial suggerieren immer wieder eine unterschiedliche Symptomwahrnehmung zwischen Frauen und Männern. Diese Studie spricht dagegen. „Möglicherweise gehen Unterschiede in der Schmerzanamnese mehr auf Sozialisierung und kulturellen Hintergrund zurück als auf biologisch bedingt unterschiedliche Schmerzempfindung.
Beim NSTEMI kann man entweder zuwarten und den Eingriff gezielt machen, oder der Eingriff erfolgt routinemäßig sehr schnell, der Patient wird also binnen der ersten 24 bis 48 Stunden auf den Kathetertisch gebracht.
Profitieren Frauen ebenso stark wie Männer von einer frühen invasiven Strategie bei akutem Koronarsyndrom (ACS) bzw. NSTEMI? Um diese Frage zu beantworten, verglich eine Studie aus dem Jahr 2004 konservatives und interventionelles Vorgehen bei Männern und Frauen. Männer profitieren demnach eindeutig von einer frühen invasiven Therapie. Bei Frauen ist das nicht der Fall, wie auch eine rezente Studie aus Schweden bestätigt. Die Untersuchung umfasste einerseits eine der größten NSTEMI-Studien der letzten Jahre (OASIS-5) und andererseits eine kleine Frauen-Substudie mit 300 Patienten. Das Ergebnis: Frauen bringt die invasive Strategie über einen sehr langen Zeitraum ein erhöhtes Risiko sowohl für den kombinierten Endpunkt Tod/Myokardinfarkt/Schlaganfall als auch für den Endpunkt Tod. Das Risiko der Intervention ist im frühen Zeitraum höher und bleibt über einen langen Zeitraum erhöht. Weidinger: „Vielleicht liegt das an der vermehrten Komorbidität der Patientinnen – Frauen dürften von einer invasiven Strategie also weniger profitieren. Dieselbe Arbeitsgruppe hat zur Untermauerung der kleinen Substudie noch eine Metaanalyse durchgeführt. Auch hier sieht man: wo bei Männern eindeutig ein Vorteil der invasiven Therapie resultiert, ist bei Frauen überhaupt kein Unterschied zu sehen.“ Einzelne Studien weisen sogar in Richtung erhöhter Mortalität auch über ein Jahr später.
Beim NSTEMI ist die Frage nach dem Benefit für Frauen somit offen. Weidinger rät im Zweifel zur Selektivität, was Zeitpunkt und Indikation einer invasiven Abklärung und Intervention betrifft.
Was den Effekt des Geschlechts auf das Ergebnis einer Primär-PCI bei STEMI betrifft, so liegen hier widersprüchliche Ergebnisse vor. Zahlen aus Gesamteuropa sind Mangelware, und so bezog sich Weidinger in seinem Vortrag auf das Österreichische Akut-PCI-Register, welches schon über 10.000 Patienten mit STEMI verzeichnet hat. 70 % wurden mit einer Primär-PCI behandelt, im Jahr 2008 wurde das Register unter geschlechtsspezifischen Gesichtspunkten untersucht, mit folgendem Ergebnis: Frauen sind bei Erkrankung älter als Männer. Sie haben trotz des höheren Alters weniger vorausgegangene PCIs, leiden dafür aber häufiger an Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz. Der angiografische Erfolg (gemessen an Gefäßöffnung und Durchflussrate) ist bei Frauen geringer, auch wird nach stattgehabter Angiografie bei Frauen häufiger als bei Männern keine PCI durchgeführt. Die Stentrate selbst ist nicht unterschiedlich – in der Qualität des Herangehens findet man also keine Unterschiede zwischen Mann und Frau.
Ein weiterer Unterschied ist die Zeitspanne zwischen Erstmanifestation und Behandlung: Frauen kommen später in medizinische Be­obachtung, das Intervall zwischen Auftreten der Schmerzen und Therapiebeginn verlängert die Gesamtischämiezeit signifikant auf 4 oder mehr Stunden. So genannte „late comers“ machen 20 % der STEMI-Patienten aus. Das sind häufiger Frauen und alte Menschen, gleichzeitig öfter Diabetiker und Hypertoniker – hier kumulieren also Geschlecht und Komorbidität. Weidinger: „Wir freuen uns über Fortschritte, welche wir in unserem Register dokumentieren konnten – etwa die sukzessive Verkürzung der „door-to-balloon-time“ als wichtiger Qualitätsindikator –, leider verändert sich die Gesamtischämiezeit jedoch nicht! Betroffen sind vor allem Frauen in ländlichen Gebieten, welche spät in medizinische Beobachtung kommen.“
Die Konklusio aus den österreichischen Zahlen: das Geschlecht ist kein multivariater Indikator für ein schlechteres Outcome bzw. die höhere Mortalität nach Primär-PCI bei STEMI. Das heißt: wenn man das Ergebnis des Akut-PCI-Registers nach anderen Faktoren (Alter, kardiogener Schock, angiografischer Erfolg, Diabetes, Mehrgefäßerkrankung) korrigiert, ist das Geschlecht nicht mehr mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.
In den neuesten NSTEMI-Guidelines wird ein vermehrtes Augenmerk auf klinische Risiko-Scores betreffend Blutungen gelegt. Diese Blutungsscores ergeben sich aus Summation einzelner Faktoren (Hämatokrit, Kreatinin-Clearance, Herzfrequenz, Geschlecht, Herzinsuffizienz, frühere vaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus und frische Blutung). Weibliches Geschlecht alleine erhöht das Risiko um 8 Punkte! Weidinger: „Im erhöhten Blutungsrisiko mag der Grund dafür verborgen sein, dass Frauen ein erhöhtes Risiko im frühen postinterventionellen Verlauf haben. Dies gewinnt an Relevanz, wenn man die in den neuen Guidelines empfohlenen potenten Gerinnungshemmer bedenkt.“ Ticagrelor etwa wird als Substanz erster Wahl bei NSTEMI empfohlen, und nur wenn dieses nicht verfügbar ist, soll Clopidogrel gegeben werde. Prasugrel wird im NSTEMI nur bei nicht vorbehandelten Patienten und bekannter Koronaranatomie empfohlen, und hier speziell bei Diabetikern. Die Empfehlungen basieren auf zwei großen randomisierten Studien – das genderspezifisch erhöhte Blutungsrisiko betreffend gibt es noch wenige Erfahrungen.
Die Gründe für die geschlechtsspezifischen Unterschiede zwischen STEMI und NSTEMI bei Mann und Frau sind nicht abschließend geklärt. In absoluten Zahlen nimmt der NSTEMI zu, während der STEMI seltener gesehen wird. Neben dem jüngeren Lebensalter der STEMI-Patienten könnte das breitere Risikobegleitprofil der NSTEMI-Patientinnen Ursache dafür sein, dass Frauen in Risikoanalysen schlechter abschneiden.

Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Marianne Gwechenberger, Abteilung für Kardiologie (KIM II) der MUW, sprach über den Risikofaktor Vorhofflimmern mit dem Schicksalsschlag Schlaganfall.

Kardiologische Rehabilitation: Prim. Dr. Elmar Wiesinger vom Herz-Kreislauf-Zentrum Groß Gerungs schloss die Sitzung mit seinem Vortrag über die Unterschiede der Geschlechter bei der kardiologischen Rehabilitation:
In der Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen finden sich deutliche Unterschiede, insbesondere in der Bewertung der im Vorfeld gesetzten Maßnahmen. Männer erachten die technischen Maßnahmen wie Bypassoperation oder Stentimplantation als wesentlichste Maßnahme. Frauen wiederum sehen durchaus eine größere Bedeutung im Bereich Lebensstil. Gegenüber Bewegungstherapie sind Männer jedoch wesentlich aufgeschlossener als Frauen. Gegenteilig verhält sich dies gegenüber psychotherapeutischen und psychologischen Maßnahmen, hier ist der Zuspruch durch das weibliche Geschlecht signifikant höher. Bedingt durch die unterschiedlichen Komorbiditäten sind auch die nicht-kardiologisch fokussierten Medikationen bei den Geschlechtern unterschiedlich, insbesondere die bei Frauen deutlich häufigere Einnahme von Psychopharmaka und Schmerzmitteln könnte durchaus auch einen Effekt auf die Prognose der PatientInnen haben. Wenngleich aus solchen Beobachtungen aufgrund geringer Fallzahlen keine vorrangigen Rückschlüsse gezogen werden sollten, so lassen sich doch deutliche Unterschiede in Risikofaktoren, Motivation zur Rehabilitation, Komorbiditäten und Einschätzung verschiedener therapeutischer Maßnahmen feststellen. Um hier eine brauchbare wissenschaftliche Basis zu erhalten, sind weitere Studien im Rehabilitationsbereich erforderlich.

Die nächste Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für geschlechtsspezifische Medizin wird am 19. April 2013 stattfinden. Das Schwerpunktthema lautet „Gender in Kindheit und Jugend“. 2013 werden sich aber auch die medizinischen Vorträge mit Gendermedizin in dieser Altersgruppe beschäftigen. Eine weitere Neuerung im Programm wird eine Sitzung für freie Vorträge sein. Das bedeutet, dass ForscherInnen und WissenschaftlerInnen ihre Beiträge aus dem weiten Feld der geschlechtsspezifischen Medizin sowohl als Poster als auch Vortrag einreichen können.