Chronische Obstipation und chirurgische Therapie – Bei richtiger Indikationsstellung erfolgversprechend

Definition der chronischen Obstipation: Eine chronische Obstipation liegt dann vor, wenn mindestens zwei der folgenden vier Leitsymptome vorhanden sind: 


• Pressen bei der Defäkation in > 25 %
• inkomplettes Entleerungsgefühl in > 25 %
• harter, knollenartiger Stuhl in > 25 %
• Stuhlfrequenz < 2/Woche

Wichtig ist zu beachten, dass eine chronische Obstipation nicht nur ein Symptom ist, sondern selbst Krankheitswert hat.


Praktisches Vorgehen: Eine ausführliche Anamnese, eine genaue klinische Untersuchung einschließlich funktionell digital-rektaler Austastung, gefolgt von einer gastrointestinalen Endoskopie sind Grundvoraussetzungen, um eine morphologische Störung auszuschließen. Ist eine anschließende konservative Therapie erfolglos, sollte mittels so genannter physiolgischer Tests (Analmanometrie, Defäkografie etc.) in einem Speziallabor eine weitere Abklärung der funktionellen Obstipation erfolgen.

Einteilung der chronischen Obstipation (Tab.):

1. a) chronische idiopathische Obstipation (CIO) oder „slow transit constipation“ mit/ohne Megakolon/Megarektum
   b) chronische idiopathische Obstipation (CIO) oder „slow transit constipation“ als Teil einer ausgedehnten Störung des gesamten Gastrointestinaltrakts (GID)
2. a) Beckenbodenauslassstörung (BAS) mit anatomischen Veränderungen (z. B. Mb. Hirschsprung, Deszensus des Beckenbodens, Rektozele, Sigmoidozele, Intussuszeption, Rektumprolaps etc.)
   b) Beckenbodenauslassstörung (BAS) ohne anatomische Veränderungen (z. B. paradoxe Puborektalis-Kontraktion, Levator-Spasmus, Anismus, Rektumschmerz unklarer Genese)
3. kombinierte Störung von CIO und BAS
4. Obstipation mit normaler Transitzeit (meist bei Reizdarmsyndrom)

Semichirurgische Therapie

Sakralnervenstimulation (SNS): Die Sakralnervenstimulation zur Behandlung einer chronischen Obstipation ist ein neuartiges Verfahren. Zwar ist die Erfolgsrate im Langzeitvergleich (> 3 Jahre) deutlich schlechter als bei der Inkontinenztherapie (ca. 30 % vs. 65 %), aber die geringe Morbidität erlaubt eine großzügige Indikationsstellung.

Chirurgische Therapie

1a. CIO mit/ohne Megakolon/Megarektum

A) Antegrade Colonic Enema (ACE) – Malone-Technik: Die orthograde Darmspülung über ein Stoma (Appendixstumpf, Transversum, Sigma) zur Therapie der chronischen Obstipation ist bei Erwachsenen theoretisch ein gutes Verfahren, aber die Komplikationsraten (Stoma-Stenose, -Retraktion, Wundinfektionen oder psychologische Probleme) sind mit 33–67 % sehr hoch.

B) Subtotale Kolektomie: War die Entfernung des gesamten Dickdarms vor 15 Jahren noch sehr propagiert, sollte diese heutzutage immer nur die letzte Option (!) in dieser hoch selektionierten, obstipierten Patientengruppe sein. Wichtig ist zu wissen, dass die Operation keine Option für Schmerzen und Blähungen ist. Aus der Sicht eines Chirurgen unterscheidet sich die Behandlung eines Patienten mit einem Megakolon/Megarektum von einer normalen subtotalen Kolektomie lediglich dadurch, dass sie chirurgisch anspruchsvoller ist. Die laparoskopischen Ergebnisse sind gleichwertig wie in der offenen Chirurgie, jedoch die postoperative Darmträgheit sowie der Krankenhausaufenthalt ist kürzer und das kosmetische Ergebnis besser. Hauptproblem auf lange Sicht gesehen ist, dass die Dünndarmobstruktion in bis zu 18 % der Fälle auftritt und nur in einem Drittel davon konservativ erfolgreich therapiert werden kann.

C) Segmentresektionen: Segmentresektionen haben eine schlechtere Langzeitprognose als die subtotale Kolektomie und sind nur bei Verdacht auf ein isoliertes Megasigmoid (rezidivierender Sigmavolvulus) anzuwenden (Abb. 1).

D) Proktokolektomie mit Pouchanlage: Es gibt einige wenige Publikationen weltweit ( 85 % bei hoher Morbidität.

E) Stoma: Man sollte nie vergessen, dass ein gut funktionierendes Stoma oft eine bessere Option (bei psychiatrischen) Patienten ist als ein schlecht funktionierender Anus.

1b. CIO als Teil einer ausgedehnten Störung des GID

Patienten mit GID sollten nie operiert werden, da im Langzeitergebnis die Erfolgsrate bei unakzeptablen 13 % liegt.

2a. BAS mit anatomischen Veränderungen

Rektumprolaps (Abb. 2), Rektozelen und Sigmoidozelen können bei genauester Abklärung und richtiger Indikationsstellung ebenso wie die Intussuzeption (Mastdarminvagination) chirurgisch oft dauerhaft sehr erfolgreich behandelt werden. Die Rektumprolapsoperation kann sowohl abdominell (laparoskopisch) als auch von perineal (besonders alte Frauen > 80 Jahre) erfolgreich behandelt werden. Für eine signifikante Rektozele mit/ohne Intussuszeption stehen transvaginale, perineale und transanale Verfahren zur Verfügung. Die neuen Operationsverfahren heißen z. B. STARR, Trans-STARR oder innerer Delorme.

2b. BAS ohne anatomische Veränderungen

Patienten dieser Gruppe sollten nie operiert werden; die Therapieoption der Wahl ist eine individuelle Biofeedbacktherapie (evtl. in Kombination mit Psychotherapie).

3. Kombinierte Störung von CIO und BAS

Bei einer Kombination von BAS und CIO wird empfohlen, zunächst die BAS konservativ zu bessern, ehe an eine operative Sanierung (z. B. SNS) gedacht werden soll.

4. Obstipation mitnormaler Transitzeit

Patienten mit einem Reizdarm sind sicherlich keine Kandidaten für eine chirurgische Sanierung.