Chronisches Vorhofflimmern – Chirurgische und kathetergestützte Intervention in der Praxis


Im Folgenden werden zwei Beiträge aus einer Hotline-Session vorgestellt, die sich mit der chirurgischen bzw. der kathetergestützten interventionellen Therapie bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern beschäftigen. Sie werden zusätzlich mit einem persönlichen Fazit zur Bedeutung für die klinische Praxis ergänzt. 


Chirurgische Intervention

Prague-12: Randomized open multicenter study comparing cardiac surgery with Maze vs. cardiac surgery without Maze with coronary and/or valvular heart disease and atrial fibrillation – oder: Was kann die chirurgische Vorhofflimmern-Ablation? Neben der kathetergestützten perkutanen Ablation stellt heute die chirurgische Maze-Prozedur eine zunehmend angewandte Methode zur Behandlung des Vorhofflimmerns (AF) bei gleichzeitiger Herzoperation (ACBG bzw. Klappenchirurgie) dar.
In der o. a. prospektiven randomisierten offenen Multicenter-Studie aus Tschechien wurde die Effektivität und Sicherheit dieser Therapie inkl. der Langzeitauswirkung eines erhaltenen Sinusrhythmus auf die Prognose untersucht. Dabei wurde im primären Effizienz-Outcome der Erhalt von Sinusrhythmus nach 1 Jahr im 24-Stunden-Holter untersucht.

Im primären Sicherheits-Outcome wurde ein Composite-Endpunkt von Tod/Myokardinfarkt/Schlaganfall und Nierenversagen ermittelt. Insgesamt wurden 224 Patienten entweder in die Maze-Gruppe (n = 117) oder in die Non-Maze-Gruppe (n = 107) randomisiert. Dabei wiesen in beiden Gruppen ca. 50 % ein lang anhaltend persistierendes AF (> 1 Jahr) auf, ca. 25 % zeigten entweder paroxysmales (< 7 Tage) oder persistierendes (< 12 Monate) AF. Die mittlere Vorhofgröße lag jeweils bei 48 mm, die linksventrikuläre Auswurffraktion betrug in beiden Gruppen um 50 %.

In der Maze-Gruppe wurde in 97 % eine Kryo­ablation durchgeführt, dies entweder epi- oder endokardial (je nachdem ob der linke Vorhof eröffnet wurde), die Ablationsstrategie umfasste die Pulmonalvenen, drei Linien (inkl. einer mitralen Isthmuslinie) und die Exklusion des linken Herzohrs.

Nach einem Jahr wiesen 60 % in der Maze-Gruppe und 36 % in der Non-Maze-Gruppe einen Sinusrhythmus auf (p = 0,002), wobei die Patienten mit lang anhaltend persistierendem AF (53 % vs. 14 %, p < 0,001) am meisten profitierten, in den beiden anderen Subgruppen war der Unterschied nicht signifikant. Zu diesem Zeitpunkt standen die Patienten in gleicher Weise entweder unter Betablocker (72 % vs. 78 %) oder unter spezifisch antiarrhythmischer Therapie (31 % vs. 22 %, n. s.). Die kombinierte Komplikationsrate war sowohl nach 30 Tagen als auch nach 12 Monaten in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Auch in den sekundären (prognostischen) Endpunkten (linksventrikuläre Auswurffraktion, Größe des linken Atriums, NYHA-Klasse) war kein Unterschied auszumachen. Als Limitationen dieser bislang größten randomisierten chirurgischen AF-Ablationsstudie müssen die alleinige Verwendung der Kryo­ablation sowie eine deutliche Heterogenität bei den Indikationen und bei der Verwendung verschiedener chirurgischer Techniken (n = 22!) erwähnt werden.

Fazit: Die intraoperative Kryoablation von AF ist ein sicheres Verfahren als Add-on-Therapie in der Herzchirurgie, der Nutzen liegt v .a. bei Patienten mit lang anhaltend persistierendem AF und führt zu einer höheren Rate mit Sinusrhythmus nach 12 Monaten, ohne dass zu diesem Zeitpunkt ein eindeutiger Nutzen hinsichtlich klinischer Endpunkte besteht.

Kathetergestützte Intervention

A-Fib Ablation Pilot: ESC-EURObservational Research Programme: 1-year follow-up of the Atrial Fibrillation Ablation Conducted by the European Heart Rhythm Association – oder: Wie (gut) wird aktuell in Europa in der klinischen Praxis Vorhofflimmern abliert? Ziel dieser europaweiten und von der europäischen Herzrhythmusgesellschaft (EHRA) in den Jahren 2010 bis 2011 durchgeführten prospektiven Observationsstudie war es, 20 konsekutive Patienten pro ausgewähltem Zentrum (aus allen Teilen Europas) zu untersuchen, die sich einer ersten AF-Ablationsprozedur unterzogen und über 12 Monate nachverfolgt wurden. Die Zentren mussten dabei > 50 AF-Prozeduren/Jahr aufweisen.

Es wurden 1.391 Patienten mit einem Altersmedian von 60 Jahren (Interquartile Range/IQR 52–66) untersucht, der weibliche Anteil lag bei 28 %. Der Anteil für paroxysmales/persistierendes oder lang anhaltend persistierendes AF lag bei 67 %/27 % bzw. 6 %. Die Hochfrequenzenergie wurde in 80 % der Prozeduren als Energiequelle eingesetzt (vs. 14 % Kryo bzw. 4 % „duty-cycled“ Radiofrequenz), die Pulmonalvenen wurden dabei in 96 % in beiden Richtungen isoliert (Ein- und Austrittsblock). Für die regelmäßige Nachsorge wurde in den meisten Fällen entweder ein EKG alleine (77 %) oder ein Holtermonitoring (53 %) bzw. deren Kombination (44 %) eingesetzt.

In 21 % der Patienten traten nach der Erstprozedur Tachyarrhythmien auf, die zu einer stationären Wiederaufnahme führten, Zweitprozeduren wurden in 18 % der Patienten innerhalb der ersten 12 Monate durchgeführt. Bezogen auf die Ausgangsuntersuchung kam es faktisch bei sämtlichen AF-assoziierten Symptomen zu einer deutlichen Beschwerdelinderung, 55 % der Patienten waren nach 1 Jahr vollkommen beschwerdefrei. Zu diesem Zeitpunkt standen 6 5% jedoch noch unter einer oralen Antikoagulation, obwohl nahe 50 % der Patienten einen CHADS-VASC-Score von 0 aufwiesen (!), zudem nahmen noch 32 % der Patienten ein Antiarrhythmikum (hauptsächlich Amiodaron, Flecainid, Propafenon) ein.

Der Erfolg nach einem Jahr (definiert durch AF-Rezidivfreiheit zwischen Monat 3 und Monat 12) lag für paroxysmales AF bei 76 % (ohne Antiarrhythmikum 45 %) bzw. für non-paroxysmales AF bei 69 % (ohne Antiarrhythmikum 34 %). Als stärkster prognostischer Faktor für ein Spätrezidiv erwies sich in der multivariaten Analyse ein Frührezidiv innerhalb der ersten 3 Monate („blanking period“, OR 2,94). Die akute (intrahospitale) Komplikationsrate lag bei 7,7 % mit 1,7 % schwerwiegenden Ereignissen (Perforation 1,3 %, Perikarditis 1,2 %, vaskulär 1,3 %, zerebrovaskulär 0,6 %, Tod 0,07 %, keine Ösophagusfistel) , die Spätkomplikationsrate betrug 2,6 % mit 0,8 % schwerwiegenden Ereignissen (vaskulär 0,7 %, zerebrovaskulär 0,5 %, Pulmonalvenenstenose 0,08 %).

Fazit: In der aktuellen klinischen Praxis werden europaweit vorzugsweise Patienten mit paroxysmalem AF abliert, die in 90 % (hoch)symptomatisch sind, die Erfolgsrate von 74 % bezieht jedoch die zusätzliche Gabe von Antiarrhythmika in 50–60 % der Patienten mit ein. Komplikationen sind in der periinterventionellen Phase nicht zu vernachlässigen, nehmen jedoch danach deutlich ab. Hinsichtlich des Antikoagulationsmanagements gibt es noch deutliche Divergenzen zu den aktuell geltenden Richtlinien im Sinne einer Überantikoagulation der Patienten mit niedrigem Embolierisiko.