Das Wichtigste zur Herzinsuffizienz vom ESC 2018

Zentrale Herausforderung: kardiale Dekompensationen frühzeitig zu erkennen, die Therapie herzinsuffizienter Patienten weiter zu optimieren und so die Prognose zu verbessern.
Herzinsuffizienz (HI) ist in westlichen Ländern einer der häufigsten Gründe für eine Krankenhauseinweisung und nach wie vor mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert. Es bleibt daher eine zentrale Herausforderung, kardiale Dekompensationen frühzeitig zu erkennen, die Therapie herzinsuffizienter Patienten weiter zu optimieren und so die Prognose zu verbessern.

Telemedizin zeigt Erfolge

Telemedizinische Interventionen haben das Potenzial, eine schnelle und personalisierte Behandlung von Patienten mit chronischen Erkrankungen zu ermöglichen. In der TIM-HF2-Studie wurde der Effekt von telemedizinischem Management, das in die normale Versorgung durch Hausarzt und Kardiologen integriert war, mit einer Normalversorgung („usual care“) bei 1.571 HI-Patienten, die in den letzten 12 Monaten wegen HI im Krankenhaus waren, randomisiert untersucht.¹
Die telemedizinische Intervention bestand darin, dass jeden Tag der Blutdruck, ein EKG, die Sauerstoffsättigung, das Gewicht und vom Patienten eine eigene Einschätzung des Gesundheitsstatus an ein telemedizinisches Zentrum übermittelt wurden. Bei Änderungen wurde nach festgelegten Algorithmen interveniert.
Als primärer Endpunkt wurde analysiert, wie viele Tage ein Patient verloren hat, weil er entweder schon verstorben oder ungeplant wegen einer kardiovaskulären Ursache im Krankenhaus war. Bei Patienten, die zusätzlich telemedizinisch betreut wurden, gingen signifikant weniger Tage (4,88 % bzw. 17,8 Tage/Jahr) im Vergleich zum Kontrollarm (6,64 % bzw. 24,2 Tage/Jahr) verloren, d. h. durch die Telemedizin wurden 6,4 Tage pro Jahr gewonnen. Das telemedizinische Management reduzierte zudem die Gesamtsterblichkeit (7,86/100 Personenjahre vs. 11,34/100 Personenjahre).
Die Ergebnisse bisheriger Studien zur Bedeutung der Telemedizin bei Herzinsuffizienz waren inkonsistent.^{2, 3} In der TIM-HF2-Studie ist sicher wesentlich, dass nicht nur Daten gesammelt wurden, sondern direkt auf übersandte Parameter reagiert wurde, und dass die niedergelassenen Hausärzte und Kardiologen eingebunden waren. Dieses Konzept könnte gerade in ländlichen Regionen die Versorgung herzinsuffizienter Patienten ergänzen, erleichtern und verbessern.

Keine generelle Antikoa­-gu­lation bei ischämischer HI

Nach einer kardialen Dekompensation kommt es besonders in den ersten Monaten gehäuft zu erneuten Krankenhausaufnahmen sowie zu Todesfällen. Die Aktivierung thrombinassoziierter Signalwege kann zu dieser Krankheitsprogression durch Inflammation, endotheliale Dysfunktion, arterielle und venöse Thrombosen beitragen. Eine systemische Antikoagulation mit Warfarin führte jedoch bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus zu keiner Verbesserung der Prognose, sondern nur zu mehr Blutungen.⁴
Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren vermindern die Thrombinbildung. In der COMMANDER-HF-Studie wurde der Effekt einer niedrigen Dosis von Rivaroxaban (2-mal 2,5 mg/d) zusätzlich zur Antiplättchentherapie auf die Sterblichkeit und kardiovaskuläre Endpunkte bei 5.022 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, einer Ejektionsfraktion < 40 %, einer koronaren Herzerkrankung und erhöhtem BNP untersucht.⁵ Die Patienten waren im Sinusrhythmus und wurden kürzlich wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz therapiert.
In früheren Studien wurde für diese niedrige Dosis von Rivaroxaban bei stabiler koronarer Herzerkrankung (COMPASS-Studie)⁶ und nach akutem Koronarsyndrom (ATLAS-Studie)⁷ eine Reduktion des Risikos für einen kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall gefunden. In der COMMANDER-HF-Studie zeigte sich jedoch im Vergleich zu Placebo kein signifikanter Unterschied bzgl. Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Das Studienergebnis war neutral. Tödliche Blutungen und innere Blutungen mit potenzieller Behinderung – der primäre Sicherheitsendpunkt – unterschieden sich zwischen beiden Gruppen nicht signifikant, obwohl die Gesamtzahl schwerer Blutungen (ISTH-Definition) unter Rivaroxaban höher war (3,3 % vs. 2,0 %).
Somit stellt eine systolische Herzinsuffizienz ohne Vorhofflimmern weiterhin keine Indikation zu einer Antikoagulation dar. Krankenhausaufnahmen und Todesfälle scheinen eher durch Herzversagen als durch atherothrombotische Ereignisse bedingt zu sein.

Tafamidis – ein Lichtblick bei kardialer Amyloidose

Bisher konnte für keine Behandlung eine Prognoseverbesserung bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) nachgewiesen werden. Dies ist wahrscheinlich auch dadurch begründet, dass die Ätiologie der HFpEF heterogen ist. Aktuelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass bei etwa 13 % der Patienten mit HFpEF eine kardiale Amyloidose durch Ablagerungen von Transthyretin (ATTR) vorliegt.⁸
Tafamidis verhindert die Dissoziation von Trans­thyretin-Tetrameren in Monomere und dadurch die Amyloidbildung. Bisher ist Tafamidis für die frühe Behandlung der ATTR-assoziierten Neuropathie zugelassen. In der ATTR-ACT-Studie wurde die Substanz in zwei unterschiedlichen Dosen (80 mg und 20 mg) im Vergleich zu Placebo bei 441 Patienten mit ATTR-Kardiomyopathie untersucht.⁹ Tafamidis reduzierte nach 30 Monaten signifikant die Gesamt­sterblichkeit (29,5 % vs. 42,9 %) sowie kardiovaskuläre Hospitalisierungen (0,48/Jahr vs. 0,70/Jahr) und verbesserte die Belastbarkeit und Lebensqualität. Die Nebenwirkungsrate lag auf Placebo-Niveau. Eine Subgruppenanalyse zeigte einen größeren Benefit bei Patienten mit weniger schwerer Herzinsuffizienz, was darauf hindeutet, dass die Therapie möglichst in einem frühen Krankheitsstadium initiiert werden sollte.

Interventionelle Therapie der sekundären Mitralinsuffizienz

Patienten mit Herzinsuffizienz und sekundärer (funktioneller) Mitralinsuffizienz haben eine schlechte Prognose. Obwohl die Mitralklappenchirurgie kurativ bei primärer Mitralinsuffizienz ist, reduzieren weder die Mitralklappenrekonstruktion noch der -ersatz die Zahl von Krankenhausaufnahmen oder Tod bei sekundärer Mitralinsuffizienz, sind jedoch in diesem Kollektiv mit einem substanziellen Risiko assoziiert.^{10, 11} Beim ESC 2018 wurden die Daten von MITRA-FR, einer französischen Multicenterstudie, vorgestellt, in der randomisiert 304 symptomatische Patienten mit einer mittleren EF von 33 % und moderat-schwerer oder schwerer sekundärer Mitralinsuffizienz für 12 Monate mit optimaler Herzinsuffizienztherapie alleine oder zusätzlicher perkutaner Mitralklappenreparatur durch MitraClip beobachtet wurden.¹² Durch die MitraClip-Prozedur wurde die Mitralinsuffizienz reduziert, dies führte auch zu einer Verbesserung der NYHA-Klasse. Eine vergleichbare Besserung der NYHA-Klasse wurde jedoch auch in der Kontrollgruppe erzielt, und dementsprechend war der primäre Endpunkt aus Tod oder Krankenhausaufnahme in beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Kritisch zu hinterfragen bleibt, ob die Patienten bei Einschluss in die Studie tatsächlich optimal vorbehandelt waren.
Einen eindrucksvollen Vorteil der katheterinterventionellen Mitralklappenreparatur bei Herzinsuffizienz mit sekundärer Mitralinsuffizienz ergab hingegen die amerikanische multizentrische COAPT-Studie, die kurz darauf beim TCT 2018 präsentiert wurde.¹³ Im Laufe von 24 Monaten wurde durch die MitraClips die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz auf 35,8 % pro Patientenjahr im Vergleich zu 67,9 % pro Patientenjahr in der Kontrollgruppe reduziert, Belastbarkeit und Lebensqualität wurden gebessert. Auch die Gesamtsterblichkeit lag in der Interventionsgruppe signifikant niedriger (29,1 % vs. 46,1 %), das entspricht einer „Number needed to treat“ von 5,9 innerhalb von 24 Monaten, um ein Leben zu retten. Die Rate Device-assoziierter Komplikationen lag in COAPT mit 3,4 % deutlich niedriger als in MITRA-FR (14,6 %).
In Zusammenschau beider Studien scheint die MitraClip-Prozedur in einem erfahrenen Zentrum bei sekundärer Mitralinsuffizienz sinnvoll zu sein, bevor es zu einer irreversiblen „End stage“-Erkrankung kommt, aber nur bei Patienten, die unter tatsächlich optimaler Herzinsuffizienztherapie weiter symptomatisch sind.